慢乙肝怎麼可能“不要治療”？是你聽錯了還是醫生說錯了？
你肯定沒有聽錯，醫生也沒有說錯，但醫生的話本該是這樣的：“目前不需要治療，等到balabalabala……再治療”，那些沒說出來的“bala”很重要。醫生們總是很忙，半天門診可能要看診50個以上的病人，所以沒有時間詳細解釋。本文試圖把“balabala”的各種情況說詳細、說透徹、說明白。
慢乙肝病人處於免疫耐受期
根據乙肝病毒與人體免疫系統相處的“和諧”度，醫學上將慢乙肝分為四個自然階段（又叫自然史），即免疫耐受期、免疫激活期、低水平復制期和再激活期。最近專家們對分期有意見分歧，不少專家認為只要乙肝病毒在體內複製，那就一概叫“慢性乙型肝炎病毒感染”。不管“分期”還是“分歧”，決定抗病毒治療的第一要素是肝臟炎症。肝臟炎症是免疫系統攻擊肝細胞內乙肝病毒造成的，也就是說，只有在免疫系統發起攻擊之後，肝臟才會產生炎症。
毛澤東同志曾就如何解決人民內部矛盾、做人的思想工作的問題告誡過我們：“外因是變化的條件，內因是變化的根據，外因通過內因而起作用。”用毛主席的這句名言來解釋抗病毒的時機問題，那是最恰當不過的。一般來說，在30歲之前，慢性乙型肝炎病毒感染者的免疫系統與病毒和平相處，謂之“耐受”。這個時期肝臟基本沒有炎症，表現為病毒量很高，而轉氨酶正常。此時給予抗病毒藥物，由於得不到免疫系統（內因）的配合，藥物（外因）的作用就很有限，不僅治療效果很差，而且還極易誘導耐藥，這就得不償失了。道理很簡單：不能一次痛擊敵人，敵人反而會變得更強大。
患者朋友還要知曉兩個特殊情況：第一，雖然血液中的轉氨酶數值是正常的，但肝臟內的炎症反應有可能不輕。怎麼才能知道呢？肝組織活檢！它是瞭解有否炎症和炎症程度的“金標準”；還可以通過瞬時彈性波試驗來測量肝臟的“硬度”值。如果顯微鏡下發現肝組織有明顯炎症，或彈性檢測顯示肝臟纖維化程度較高，那就“要治療”了。第二，父母傳染獲得病毒的感染者，有血緣關係的家族成員中一人或多人患嚴重肝病，包括肝硬化、肝癌或肝衰竭者，即使轉氨酶正常，也不必等待肝穿活檢來確定是否有炎症，還是抓緊抗病毒治療為好，不要等到30歲之後！至此，不得不給一些“糊塗蛋”敲敲警鐘。老繆醫生經常（我說的是“經常”）發現不少慢乙肝朋友，其父母親、叔叔伯伯、舅舅阿姨，甚至兄弟姐妹中有多人患肝硬化或肝癌，他們竟然對此毫無警覺，等到自身也出大事了，才看醫生，才想起來要治療，才後悔，晚矣！
再說第二種情況：
病毒量未“達標”，且肝臟沒有嚴重受損害的跡象
這種情況大概屬於慢乙肝自然史的“低水平復制期”。病人血液內病毒DNA含量不超過每毫升10的4次方拷貝數，轉氨酶也長期正常。這時醫生也會對你說“不要治療”，但一定會附加一句：要定期監測！監測什麼？監測病毒量會不會突然升高、監測轉氨酶會不會突然異常、監測肝硬度會不會突然增加、監測肝裡會不會突然冒出個東東。
其實，處於這種狀態的朋友挺尷尬的，醫生也會很為難。老繆醫生說三點“要治療”的理由：第一，如果家族中有嚴重不良肝病史患者，那就不要在監測中等待，或在等待中監測，抓緊抗病毒吧，否則夜長夢多！第二，病毒感染自幼年，又年過40人到中年，別指望病毒會徹底消失，不要等待了，一個字：抗！第三，雖然病毒量多年維持在低水平不見動靜，可是你十幾年如一日地擔驚受怕，甚至因此而抑鬱了，那還等什麼？與其吃可能會損害或加重肝損害的抗抑鬱藥，還不如每天吃一粒核苷類抗病毒藥物呢！不過，哪國指南也沒有這麼推薦過，我只能說：寫指南的專家們自個兒沒得乙肝，無法體會“病毒整天蝸居在肝臟裡，時刻晃悠在血液裡”的那種異樣感。不過，老繆醫生在處理這種情況時，一定會耐心與病人溝通，抗或者不抗，都得把話說清楚。
接著談第三種情況：
內生動力很強，有可能自身清理門戶
啥叫“內生動力很強”啊？就是前面說的那個“內因”很強唄！怎麼判斷呢？解釋一下。病人年齡在30歲上下，病毒量一直在較高水平，轉氨酶一直正常，某一天突然轉氨酶飆升，達到或超過正常值上限的5倍，並排除了其他傷肝因素，標誌著發生了激烈的免疫激活，但這並不意味著就能清除病毒。如果在轉氨酶飆升的同時，病毒量比原先的水平降低了2個對數值以上，比如從原來是10的8次方降到10的5次方，建議你耐心地觀察半年左右，如果在觀察期間病毒量持續走低，並達到不可測，甚至出現了表面抗體，那就“不要治療”了，而要大擺酒宴、放鞭炮慶賀。另外，前面兩次說到過不良肝病家族史，現在要說另一種“家族史”：如果你的乙肝來自父母之一，而父母卻“自愈”了，這有正面和積極意義，更有理由耐心觀望一下，不要急於抗病毒。這個說法有依據嗎？有！早就有研究人員觀察到：根據人種的不同，一年中大概有0.1%到1%不等的慢性感染者會自發清除病毒併產生表面抗體，那些隨著轉氨酶大幅升高而病毒量隨之較快下降的人獲得自愈的概率會更高。不過，即使如此醫生也不會說“不要治療”，因為：第一，免疫太強會帶來不良後果，保肝、降酶、退黃、對症支持治療和充分休養等都很有必要！第二，很多人的免疫激活有點“人來瘋”，一陣風過去了，病毒量又回到原點，將來還得抗病毒治療。
最後說第四種情況：
大、小三陽以外的種種的“陽”
值得一提的有兩種情形：一種是乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）陽性，無論是否伴有E抗體（抗-HBe）或核心抗體（抗-HBc），即化驗單上的所謂2、4、5陽性，既非大三也非小三，它表明曾經感染過病毒，不知何時自愈了；或者注射過乙肝疫苗，體內有了中和抗體，那是一定不需要治療的。另一種情形是單一的核心抗體陽性、病毒DNA陰性，眼下肯定不需要抗病毒治療，但在今後的日子裡，如果患了其他某種疾病需要使用激素或免疫抑制劑的時候，有可能發生潛伏的微量病毒“再激活”，這就需要預防性地使用核苷類抗病毒藥物。
這麼多複雜的情況，醫生很難在5分鐘內說清楚，於是，就有不少醫生簡單粗暴地對你說“不要治療”，我相信其背後的解說詞基本上就是上述文字。(肝膽相照-肝膽病在線公共服務平臺www.igandan.com)
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