慢乙肝怎么可能“不要治疗”？是你听错了还是医生说错了？
你肯定没有听错，医生也没有说错，但医生的话本该是这样的：“目前不需要治疗，等到balabalabala……再治疗”，那些没说出来的“bala”很重要。医生们总是很忙，半天门诊可能要看诊50个以上的病人，所以没有时间详细解释。本文试图把“balabala”的各种情况说详细、说透彻、说明白。
慢乙肝病人处于免疫耐受期
根据乙肝病毒与人体免疫系统相处的“和谐”度，医学上将慢乙肝分为四个自然阶段（又叫自然史），即免疫耐受期、免疫激活期、低水平复制期和再激活期。最近专家们对分期有意见分歧，不少专家认为只要乙肝病毒在体内复制，那就一概叫“慢性乙型肝炎病毒感染”。不管“分期”还是“分歧”，决定抗病毒治疗的第一要素是肝脏炎症。肝脏炎症是免疫系统攻击肝细胞内乙肝病毒造成的，也就是说，只有在免疫系统发起攻击之后，肝脏才会产生炎症。
毛泽东同志曾就如何解决人民内部矛盾、做人的思想工作的问题告诫过我们：“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”用毛主席的这句名言来解释抗病毒的时机问题，那是最恰当不过的。一般来说，在30岁之前，慢性乙型肝炎病毒感染者的免疫系统与病毒和平相处，谓之“耐受”。这个时期肝脏基本没有炎症，表现为病毒量很高，而转氨酶正常。此时给予抗病毒药物，由于得不到免疫系统（内因）的配合，药物（外因）的作用就很有限，不仅治疗效果很差，而且还极易诱导耐药，这就得不偿失了。道理很简单：不能一次痛击敌人，敌人反而会变得更强大。
患者朋友还要知晓两个特殊情况：第一，虽然血液中的转氨酶数值是正常的，但肝脏内的炎症反应有可能不轻。怎么才能知道呢？肝组织活检！它是了解有否炎症和炎症程度的“金标准”；还可以通过瞬时弹性波试验来测量肝脏的“硬度”值。如果显微镜下发现肝组织有明显炎症，或弹性检测显示肝脏纤维化程度较高，那就“要治疗”了。第二，父母传染获得病毒的感染者，有血缘关系的家族成员中一人或多人患严重肝病，包括肝硬化、肝癌或肝衰竭者，即使转氨酶正常，也不必等待肝穿活检来确定是否有炎症，还是抓紧抗病毒治疗为好，不要等到30岁之后！至此，不得不给一些“糊涂蛋”敲敲警钟。老缪医生经常（我说的是“经常”）发现不少慢乙肝朋友，其父母亲、叔叔伯伯、舅舅阿姨，甚至兄弟姐妹中有多人患肝硬化或肝癌，他们竟然对此毫无警觉，等到自身也出大事了，才看医生，才想起来要治疗，才后悔，晚矣！
再说第二种情况：
病毒量未“达标”，且肝脏没有严重受损害的迹象
这种情况大概属于慢乙肝自然史的“低水平复制期”。病人血液内病毒DNA含量不超过每毫升10的4次方拷贝数，转氨酶也长期正常。这时医生也会对你说“不要治疗”，但一定会附加一句：要定期监测！监测什么？监测病毒量会不会突然升高、监测转氨酶会不会突然异常、监测肝硬度会不会突然增加、监测肝里会不会突然冒出个东东。
其实，处于这种状态的朋友挺尴尬的，医生也会很为难。老缪医生说三点“要治疗”的理由：第一，如果家族中有严重不良肝病史患者，那就不要在监测中等待，或在等待中监测，抓紧抗病毒吧，否则夜长梦多！第二，病毒感染自幼年，又年过40人到中年，别指望病毒会彻底消失，不要等待了，一个字：抗！第三，虽然病毒量多年维持在低水平不见动静，可是你十几年如一日地担惊受怕，甚至因此而抑郁了，那还等什么？与其吃可能会损害或加重肝损害的抗抑郁药，还不如每天吃一粒核苷类抗病毒药物呢！不过，哪国指南也没有这么推荐过，我只能说：写指南的专家们自个儿没得乙肝，无法体会“病毒整天蜗居在肝脏里，时刻晃悠在血液里”的那种异样感。不过，老缪医生在处理这种情况时，一定会耐心与病人沟通，抗或者不抗，都得把话说清楚。
接着谈第三种情况：
内生动力很强，有可能自身清理门户
啥叫“内生动力很强”啊？就是前面说的那个“内因”很强呗！怎么判断呢？解释一下。病人年龄在30岁上下，病毒量一直在较高水平，转氨酶一直正常，某一天突然转氨酶飙升，达到或超过正常值上限的5倍，并排除了其他伤肝因素，标志着发生了激烈的免疫激活，但这并不意味着就能清除病毒。如果在转氨酶飙升的同时，病毒量比原先的水平降低了2个对数值以上，比如从原来是10的8次方降到10的5次方，建议你耐心地观察半年左右，如果在观察期间病毒量持续走低，并达到不可测，甚至出现了表面抗体，那就“不要治疗”了，而要大摆酒宴、放鞭炮庆贺。另外，前面两次说到过不良肝病家族史，现在要说另一种“家族史”：如果你的乙肝来自父母之一，而父母却“自愈”了，这有正面和积极意义，更有理由耐心观望一下，不要急于抗病毒。这个说法有依据吗？有！早就有研究人员观察到：根据人种的不同，一年中大概有0.1%到1%不等的慢性感染者会自发清除病毒并产生表面抗体，那些随着转氨酶大幅升高而病毒量随之较快下降的人获得自愈的概率会更高。不过，即使如此医生也不会说“不要治疗”，因为：第一，免疫太强会带来不良后果，保肝、降酶、退黄、对症支持治疗和充分休养等都很有必要！第二，很多人的免疫激活有点“人来疯”，一阵风过去了，病毒量又回到原点，将来还得抗病毒治疗。
最后说第四种情况：
大、小三阳以外的种种的“阳”
值得一提的有两种情形：一种是乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳性，无论是否伴有E抗体（抗-HBe）或核心抗体（抗-HBc），即化验单上的所谓2、4、5阳性，既非大三也非小三，它表明曾经感染过病毒，不知何时自愈了；或者注射过乙肝疫苗，体内有了中和抗体，那是一定不需要治疗的。另一种情形是单一的核心抗体阳性、病毒DNA阴性，眼下肯定不需要抗病毒治疗，但在今后的日子里，如果患了其他某种疾病需要使用激素或免疫抑制剂的时候，有可能发生潜伏的微量病毒“再激活”，这就需要预防性地使用核苷类抗病毒药物。
这么多复杂的情况，医生很难在5分钟内说清楚，于是，就有不少医生简单粗暴地对你说“不要治疗”，我相信其背后的解说词基本上就是上述文字。(肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)
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