河北省黃驊市正在進行的醫療衛生體系改革有一個顯著特點，就是在一開始的制度設計中就大膽植入了商業保險因素，並取得了各方好評。“黃驊樣本”的意義在於，地方政府在推進地方治理體系和治理能力現代化建設進程中可以發揮商業保險的社會治理功能和作用。
引子
高全鵬是河北省黃驊市官莊鄉西九女河村的村醫，今年5月10日，他和村民王玉清分別在一本黃驊市衛生和計劃生育局制定的“家庭醫生簽約服務協議手冊”上簽字。自此，王玉清全家6口就成為了以官莊鄉衛生院醫師孔德林為責任人、村醫高全鵬為助理醫生、鄉衛生院健康管理師劉娜為成員的“家庭醫生”團隊服務的對象。
簽字不久，村裡舉行村委會換屆，看到現場的王玉清臉色有點不對，高全鵬就給他量了量血壓，高壓145mmHg，低壓90mmHg，心率將近120次/分，他馬上動用自己的家庭醫生“特權”，直接聯繫黃驊市中醫院，不用掛號，走家庭醫生簽約居民綠色專用通道，直接診療和住院，經過一週多的治療，王玉清康復出院。記者見到的王玉清精神頭兒不錯，聽說記者來，還到附近便利店搬了一箱礦泉水。談起這段兒經歷，王玉清對高全鵬說：“你們可得把我們爺兒幾個的健康管好了！”高全鵬說：“我高低不能再把你送醫院啊！”他們倆的對話讓現場揚起一片笑聲。
黃驊市官莊鄉西九女河村村民王玉清（左一）正在接受《中國保險報》記者採訪。
王玉清的“家庭醫生”高全鵬正在接受採訪。
像王玉清這樣和“家庭醫生”們簽約的官莊鄉轄區居民，截至目前，共有21738人，全鄉居民共有30166人，簽約率達72%。按照黃驊市政府制定的《“健康黃驊 品質醫療”行動——關於試點基層醫療機構綜合改革方案》要求，這次試點一共三個機構：即官莊鄉衛生院、驊東和驊中兩個社區衛生服務中心。截至目前，三個機構所在轄區的居民共計簽約26021人。
黃驊市的“家庭醫生簽約服務協議手冊”。
在黃驊，居民的健康不再僅僅是老百姓個人的事兒。政府想通過推進醫療機構“從以治病為中心到以健康為中心”的改革，以及醫療衛生和醫保體系等相關部門的體制機制改革，藉助家庭醫生簽約服務這個“抓手”，充分發揮移動互聯網信息化平臺建設和商業保險能夠有效參與社會管理的功能作用，實現域內“健康黃驊 品質醫療”。
抓手
為什麼“家庭醫生”是“抓手”?
據《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》顯示，2012年，全國居民慢性病死亡率為533/100000，佔總死亡人數的86.6%，遠高於交通事故和災難意外死亡，造成的疾病負擔已佔總疾病負擔的70%以上。慢性病正逐步成為造成醫療資源緊張、醫保費用居高、群眾“看病難、看病貴”、“幸福感”降低的主因，而慢性病和個人的生活方式、運動方式息息相關，而且，在農村地區尤甚。
怎麼改變？除了大力宣傳普及正確的健康生活理念和生活方式知識之外，還有一個我們長期以來忽略的角色——過去的“赤腳醫生”，今天的“鄉村醫生”。在採訪中，村醫高全鵬告訴記者，王玉清以前愛喝酒，平日至少要喝半斤，現在基本上最多喝二兩。記者問：“你怎麼知道？”高全鵬答道：“我和他一起喝酒啊！”這個例子很好地說明這些村醫長期和群眾生活在一起，雙方有著別人無法替代的信任基礎，用太保壽險滄州中支副總經理、健養中心總經理楊文娟的話說：“村裡老百姓家的鹽罐兒放在哪裡，我們不知道，村醫肯定知道。”而且村醫同時具備醫療知識和技術，如果發揮好他們的作用，對於實現《健康中國“2030”規劃綱要》的意義不言而喻。
為此，黃驊市政府根據有關精神，於2016年以來先後出臺了《關於開展“健康黃驊 品質醫療”行動實施意見》、《“健康黃驊 品質醫療”行動關於推進試點基層醫療機構家庭醫生簽約服務實施方案(試行)》等十多個相關文件，試圖通過“鄉村醫生”向“家庭醫生”角色轉變這個“抓手”逐步建立“預防為主 防治融合”的衛生健康服務體系。
但問題的另一面是，這些鄉村醫生長期以來由於缺乏相應的管理和學習，加上收入基本靠“治病賣藥”，沒有固定的工資收入保障，如何調動他們對群眾健康管理和服務的積極性，並賦予一定的權限和能力，就成為了解決問題的關鍵。
賦權
賦權，就是必須給予家庭醫生一定的權限。在黃驊的這次改革中，除了本文開始提到的高全鵬有權直接和黃驊中醫院對接，免除掛號費之外，通過家庭醫生簽約的病人還享有“上轉減，下轉免”的醫院住院起付線減免待遇。官莊鄉衛生院院長付之平告訴記者，簽約居民通過家庭醫生住院時，在官莊鄉衛生院這樣的試點鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心免住院起付線，轉到黃驊市二級醫院住院免100元起付線，到三甲醫院如滄州市人民醫院，可以免500元起付線，這就叫“上轉減”；”下轉免”，就是患者通過家庭醫生住院時，從上一級醫院轉到下一級醫院住院，免起付線。
黃驊市官莊鄉衛生院院長付之平正在接受採訪。
這次改革，家庭醫生還有一個從來沒有過的權限，就是控費用，換句話說，替老百姓審核藥費。為了防止個別醫療機構“過度用藥和過度治療”，在轉診的過程中，如果發現上一級診療機構出現給病人多開藥、多花錢等情況，家庭醫生有權限立即通過手機上的醫生端APP在這項費用上標註“存疑”，在註明原因後提交給醫保部門，醫保部門審核確認後，就可以在各家醫院結算醫保費用時進行扣除。
家庭醫生不僅能“省錢”，還能“增錢”，比如，凡經過醫保部門認定並接受家庭醫生規範管理的慢性病患者，可以在原來報銷限額基礎上上浮20%，總計全年不超過1200元的報銷額度；再比如，凡是全程接受家庭醫生規範健康管理的簽約居民，如果發生腦卒中(中風)等四種慢性疾病導致死亡或大型手術的，經政府出資統一購買意外險，由太平洋壽險提供一次性5000元的健康意外險救助。
賦能
只給家庭醫生賦權是不夠的，長期以來，村醫的醫療技術和水平較低，在群眾中缺乏權威性。為此，這次改革還對家庭醫生進行了多方位“賦能”。首先，“家庭醫生是一個團隊”，通過團隊的力量彌補個人能力的不足，比如，記者在孔韓莊村採訪，村醫孟玉苗告訴記者，她也有自己的“家庭醫生服務團隊”，她的服務團隊由鄉衛生院閆慶全大夫帶隊，共4人組成。官莊鄉衛生院院長付之平告訴記者，團隊中的醫生還要通過學習，考取由國家心血管病中心等有關機構頒發的總計11個相關資質證書。
除自身提高、團隊補充之外，為了真正提高家庭醫生的實操能力和水平，通過家庭醫生信息管理平臺，家庭醫生可以和三甲醫院的專家、大夫進行遠程會診，官莊鄉衛生院副院長閆慶全向記者在自己的手機上演示瞭如何進行會診，他們的信息平臺通過健康診療大數據、家庭醫生、健康管理、遠程會診、雙向轉診、醫保質審、診保銜接等模塊，打通了三甲醫院、二級醫院、鄉鎮衛生院、村醫之間以及和醫保部門之間的界限。通過遠程會診模塊，一名村醫可以在平臺上直接和二級醫院專家、三甲醫院專家開展會診；通過醫保質審和診保銜接，家庭醫生很容易審核上級醫療機構的不合理診療費用並同時提交給醫保部門。
黃驊市官莊鄉衛生院副院長閆慶全向記者介紹“家庭醫生”信息平臺和手機APP。
賦利
除了“賦權”、“賦能”外，還有一個“賦利”，也是體現商業保險社會管理功能和作用的地方。
這次改革實際上主要涉及到兩個部門：一個是人社部門的醫保，一個是衛生部門的醫療，一個管費用，一個管資源。而家庭醫生是個新生事物，一頭兒連著百姓，一頭連著眾多醫療資源，要通過家庭醫生使老百姓的健康“增上去”，老百姓的花費“減下來”，在制度設計時，必須敢於突破，讓家庭醫生在對老百姓健康負責的同時有效益，有積極性，就是幫老百姓“省錢”了，家庭醫生還卻“賺錢”了。
黃驊市委常委、副市長靖瑞鋒告訴記者：“我們這次改革，市委、市政府堅持遵循了一個基本原則，就是要讓市場在資源配置中起決定作用，同時更好的發揮政府的引導作用。為此，我們制定了‘政府主導、部門合作、社會動員、群眾參與、專業隊伍支撐’的健康促進體系。同時，我們這次改革，一個特點就是隻做加法，不做減法。”
所謂不做減法，就是不觸動相關方利益，但卻增加關鍵方利益。某種意義上講，這次改革的最大受益者有兩個群體：一是廣大的基層群眾，比如這次改革中的簽約服務費標準是70元/人/年，其中居民個人只承擔10元，換句話說，群眾只掏10元錢，換來一年365天的家庭醫生團隊健康服務。
二是家庭醫生團隊，而家庭醫生團隊主要由兩部分人構成：一個是有工資收入保障的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的臨床醫生、護士，還有一部分是沒有工資收入，平時靠“看病賣藥”的鄉村醫生構成，尤其後一部分的人積極性如何調動？做“加法”的錢從什麼地方來？廣大群眾身體比之前更健康了，除本人和家人外，還有誰是潛在的受益者？
顯然，基本醫保“明顯受益”，商業保險也“潛在受益”。黃驊市政府大膽嘗試，把這次改革的潛在受益者——商業保險因素考慮進去，充分發揮“讓市場在資源配置中起決定作用”的力量，這也是黃驊這次改革最精彩的地方。黃驊通過發揮商業保險公司參與社會管理的功能和作用，來實現調動家庭醫生的積極性。
據瞭解，太平洋壽險一直以來在滄州市的城鄉居民大病保險和城鎮職工大額醫療保險領域佔據著市場第一的份額，在黃驊更是如此。“當我們和市政府領導交流時，我們覺得這是非常難得的一個體現商業保險參與社會管理的機會。”太平洋壽險滄州中支的領導這樣說。
據太保壽險河北分公司總經理周波介紹，太平洋人壽保險總公司高度重視和黃驊市的這次合作，總公司健養中心把黃驊“健康管理”項目列為全國4個“樣板區”之一，併為此專門成立包括總、分、中支三級人員參與的項目建設小組，並在黃驊租賃職場，購置設備，成立3個人的專職服務團隊。此外，太平洋壽險還為此項目捐贈150萬元作為啟動資金，用於家庭醫生的績效考核獎勵。
為了充分發揮績效考核的示範效應作用，太保壽險制定了長達16頁的《“健康黃驊 品質醫療”行動家庭醫生績效考核方案》，太平洋壽險通過家庭醫生這個槓桿撬動了社保和商保對客戶身體的有效管控，客戶少得病、晚得病、少得大病都意味著基本醫保的“直接減損”和太保壽險的“間接減損”，從這個意義上講太保壽險此舉頗有著眼長遠、未雨綢繆的味道。
這些慢性病人將在未來一年裡，接受家庭醫生干預自己的生活方式和運動方式，進而改善他們的健康狀況。如果這些服務對象比以前更健康，那麼家庭醫生的收入將隨之上升。高全鵬告訴記者，自己第一個月的家庭醫生績效是2781元，這是他從來沒有想到的，竟然可以靠操心鄉親們的身體健康，“管住他們的嘴和腿”創造收入！
當然，有獎勵也有懲罰。太保壽險健養中心還為黃驊這些簽約居民開發出了《六種疾病雙向轉診指徵》，也就是患有慢性病的居民，必須符合雙向轉診指徵的特點，不符合轉診條件的病人如果被隨意轉診，家庭醫生將承擔相應的損失。
總之，太保壽險藉助家庭醫生既是居民(客戶)健康的守門人，也是客戶(居民)醫療費用支出守門人的雙重角色，通過對家庭醫生的績效考核，充分發揮商業保險有效參與社會管理的功能和作用，實現了商業壽險公司通過“預防”實現“減損”的目的。
黃驊的這次改革已經受到多方關注，陝西漢中市、四川遂寧市、山東昌邑市、濟南歷下區等多地黨政考察團慕名到黃驊考察。復旦大學公共衛生學院副院長、國家衛計委衛生技術評估中心主任陳英耀說：“黃驊市全面構建預防和治療相融合的綜合防治體系，將使就醫秩序更加科學合理。”世界衛生組織原助理總幹事陳潔說，黃驊市通過政策和機制保障，依託家庭醫生開展醫保審核和費用管理，為我國實行家庭醫生制度和分級診療制度建設提供了現實路徑。
記者 李彬
圖片拍攝 張夢怡
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