為什麼上瞼下垂寶寶選擇3歲手術？

2016-07-09 20:41:56 於剛醫生眼科團隊

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於剛

吳倩

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寶寶患了先天性上瞼下垂，家長，醫生都很著急，

孩子何時手術效果好，今天兩位兒童眼科專家和寶寶家長聊聊這個話題。

首先評估兒童上瞼下垂視力發育狀態

1、是雙眼下垂還是單眼下垂，是否合併仰頭視物
2、屈光篩查或睡眠狀態下檢影驗光
3、下垂眼斜視篩查
4、下垂眼弱視篩查
5、VIP和眼底篩查

吳倩主任講：

低齡的寶寶需要口服水合氯醛檢查，這種藥用於寶寶檢查，沒有副作用。

低齡兒童上瞼下垂手術的困惑

很多孩子同時合併以下疾病：
弱視(單眼)
斜視
屈光參差

於剛主任講：
單眼重度下垂，合併斜視，合併弱視的孩子，我通常和家長講這是雪上加霜，一定要早期手術，不能拖延！目的是防止下垂眼影響孩子的視力發育。

如何選擇兒童手術時機

1、部分學者建議手術時間不可過早，在5--7歲左右
2、視力發育的關鍵期是0-3歲，雙眼協調運動形成，視覺融合、立體視覺、視覺空間感知都是在這一期間形成的
3、孩子成長到2-3歲時，開始有自我意識的明顯表現，此時期兒童心理發育非常重要
這個問題國內很重視，這些年來社會、家長對上瞼下垂兒童心理發育的重視提高

於剛主任講：
數年前我在國內眼眶、整形、腫瘤學組的大會上，提出了上瞼下垂手術時間的選擇，一定重視孩子的心理發育問題，當時和國內的一些著名整形專家還有過爭論。

如何選擇兒童上瞼下垂手術方式

隨年齡增長提上瞼肌還能得到發育嗎？
低齡兒童能選擇提上瞼肌縮短術嗎？
各種額肌手術的優缺點？
各種懸吊材料的選擇？

於剛主任：
這些問題都是醫生和家長非常糾結的問題，很多家長問我們，等孩子長大了是不是眼瞼的肌力就能夠恢復？手術是不是再晚一點更好？這也是我們這些年來一直在研究的課題，因此選擇一種適合兒童下垂手術的方法及材料非常關鍵。
經過查閱大量的國際、國外的文獻，我們得出以下結論：
一.隨著兒童年齡的增長，提上瞼肌力不能恢復。
二.提前手術，反而有利於孩子額肌的鍛鍊和發育。

解決低齡兒童上瞼下垂手術懸吊材料？

國內：額肌瓣或額肌腱膜懸吊術
國外：多選用材料植入行額肌懸吊術
國內目前大多數醫生對兒童常選用額肌懸吊術

吳倩主任：
選用兒童額肌懸吊手術術式對兒童額肌的騷擾、損傷較大。
手術難度大。
不容易做二次手術。
於剛主任講：
這是目前國際上常用的7種兒童懸吊術的材料。
我們國內使用的材料由於受批文的影響，很少。

硅膠材材料做懸吊存在的問題

Orbital inflammation as a late complication of frontalis silicone elastomer sling operation for congenital ptosis.
Avner Hostovsky.Michael Waisbourd. Igal Leibovitch. J AAPOS 2010;14:371-372.

於剛主任：
這是國際上一些使用硅膠植入的文獻資料，硅膠植入有部分成人、孩子是有排斥的問題存在。
國內尚無兒童硅膠懸吊材料的醫療批文，因此使用此材料無相關的醫療資質，因此國內目前兒童使用硅膠材料的安全問題尚無詳盡的觀察資料。

自體闊筋膜（符合兒童的生理狀況）

優點：
生物相容性好，無排斥反應
缺點：
低齡兒童取材困難，腿部手術瘢痕重
闊筋膜發育不健全

Muscle Prolapse After Harvesting Autogenous Fascia LataUsed for Frontalis Suspension in ChildrenIsabel Bleyen, Isabelle Hardy, Franc¸ois Code`re. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25:359–360

吳倩主任：
使用闊筋膜移植是目前所有材料中最符合兒童眼瞼生理結構的材料。
但是闊筋膜的問題是需要從孩子的腿上取一塊自體闊筋膜，腿上會有一個很大的疤痕，影響孩子的外觀，很多家長不能接受。
3—5歲的孩子闊筋膜發育不完善，筋膜比較薄，彈性相對較差，即便是取了闊筋膜，兒童手術提吊上瞼下垂的效果也不是很理想。

術前、術後各項檢查與排除病例

排除病例：下頜瞬目綜合症，排除重症肌無力
上瞼下垂檢查：額肌力量、提上瞼肌肌力、瞼裂高度

上瞼緣與瞳孔反射距離（MRD）
Bell現象

吳倩主任：
下頜瞬目綜合症，重症肌無力，上直肌麻痺，廣泛肌纖維化綜合徵，上轉肌麻痺，Bell現象不佳的病例不適合做此手術，手術後容易引起角膜炎等症狀。
我們做了部分特殊的病例，例如上瞼下垂合併其他的異常，有些兒童的效果還是比較理想的，但是家長一定要有心理準備，以上合併的病例，手術效果非常差，只能是試試做。

功能效果測量指標及隨訪

於剛主任：
以上指標都是我們密切觀察的指標，尤其是手術後眼瞼的活動度，以及眼瞼閉合不全問題。
這種高分子生物材料手術後的閉合度，上瞼遲落，眼瞼的流線美容問題明顯優於”老式“額肌懸吊手術

術後功能效果評估

於剛主任：
手術後由於眼瞼閉合的時間早於”老式“額肌懸吊手術，因此角膜的染色情況明顯好於”老式“手術。

美容效果評估

吳倩主任：
手術效果分析：
左邊男孩是做的E-ptfe材料的懸吊，簡稱“E式”，右邊女孩做的是“傳統”額肌懸吊術
正前方兩種術式眼瞼的高度、外觀效果一致
閉眼睛的時候“E式”效果好
眼瞼閉合時候“E式”效果好
後期大量的臨床觀察表明，“E式”的遠期眼瞼外觀理想，眼瞼的弧線美觀效果好。
有些孩子手術後復發，做二次手術時，“E式”手術對孩子額肌幾乎沒有任何損傷。
提示眼科醫生：每個孩子都有可能出現手術後復發的現象，手術中保護額肌，避免額肌的過度損傷，是每一個手術醫生都應該特別關注的。

併發症的觀察：

於剛吳倩主任：

兩種術式綜合因素評估

於剛主任：
這是我們為孩子施行手術的手術中照片，當時我們才用的是梯形手術懸吊
經過臨床觀察，我們發現梯形懸吊術後，眼瞼中部的弧形美容效果相對不足，目前我們已經將手術術式改為雙梯形材料懸吊，手術後眼瞼的弧度較以前更流暢，更美觀。

吳倩主任：
這是我們對兩種手術前後孩子的眼睛的眼表情況作了長期、詳盡的觀察。

文獻複習

於剛主任：
這是國外文獻中的懸吊材料手術後的電鏡觀察結果，證實這種材料植入眼中，可與人體組織生長為一體，顯示極佳的生物兼容性。

高分子懸吊材料的應用情況

1971年，最早在心血管方面應用

e-PTFE異形材料還可以用於眼科的12種疾病

於剛主任：
這種材料在美國，在世界發達國家已經廣泛應用於美容，整形，眼科等領域。
我們國內醫生使用的範圍很窄，使用方法也很侷限。

整形方面的應用

1993年，FDA批准ePTFE (Gore-Tex）應用於美容手術已經近20年

e-PTFE治療兒童上瞼下垂

於剛主任：
這是兒童常用的兩種手術，我們經過大量的臨床觀察得出以下結論；
一.閉合式手術手術簡單，易操作,但是容易復發。
二.開放式手術，手術難度大，手術效果持久。

臨床觀察結論

操作簡單，便於掌握
術後反應輕
尤其適合低齡兒童

e-PTFE作為新型的額肌懸吊術材料優點

於剛主任：
手術時間短，手術簡單易行

術後反應輕微
眼瞼閉合不全恢復快
術後複發率低術
後併發症少
材料取出簡單可重複操作等優點

吳倩主任：
術後眼瞼外觀與眼瞼活動度較傳統術式佳
術後眼瞼閉合情況好
眼瞼遲落情況明顯優於額肌懸吊
手術後內、外翻幾率低

減少暴露性角膜炎的發生
手術快捷，操作簡單，年輕醫生便於掌握
手術中不騷擾額肌
術中很少出血
手術併發症少

術後常見併發症及處理

植片排斥反應：
眼瞼內翻、外翻
植片斷裂
皮下結節

吳倩主任：
可作為兒童上瞼下垂的矯正首選方法，尤其是適合於低齡兒童的手術。但是以上併發症在手術前要充分的考慮和評估。

家長對這種併發症應該提前有思想準備
好的消息是，出現這種併發症的幾率很低，臨床上不超過1——1.2%，而且，出了這種併發症的孩子，取出生物材料，二次再做額肌懸吊術孩子的手術效果不受影響。

手術後弱視的積極治療

手術後立刻對患兒視力檢查及弱視評估
睫狀肌麻痺下驗光，戴鏡後給予遮蓋或壓抑膜

於剛主任提醒家長：

手術後醫生、家長對術後併發症觀察

眼瞼閉合不全
暴露性角膜炎
感染
肉芽腫
皮膚結節

吳倩主任提醒：

重視上瞼下垂兒童的心理發育

多數學者建議手術時間不可過早，在3歲左右比較合適
視力發育的關鍵期是0-3歲，雙眼協調運動形成，視覺融合、立體視覺、視覺空間感知都是在這一期間形成的
孩子成長到2-3歲時，開始有自我意識的明顯表現，這是兒童心理發展非常重要的一步

吳倩主任提醒：
選擇三歲手術是為了孩子的心理發育問題，對於重度弱視，單眼斜視，重度下垂的患兒需要儘早手術，手術要根據醫生的手術技巧，麻醉醫生對低齡兒童麻醉的技能決定手術時機，我們最小的手術年齡是6個月，但是要充分考慮到各種手術相關因素。