为什么上睑下垂宝宝选择3岁手术？

2016-07-09 20:41:56 於剛醫生眼科團隊

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于刚

吴倩

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宝宝患了先天性上睑下垂，家长，医生都很着急，

孩子何时手术效果好，今天两位儿童眼科专家和宝宝家长聊聊这个话题。

首先评估儿童上睑下垂视力发育状态

1、是双眼下垂还是单眼下垂，是否合并仰头视物
2、屈光筛查或睡眠状态下检影验光
3、下垂眼斜视筛查
4、下垂眼弱视筛查
5、VIP和眼底筛查

吴倩主任讲：

低龄的宝宝需要口服水合氯醛检查，这种药用于宝宝检查，没有副作用。

低龄儿童上睑下垂手术的困惑

很多孩子同时合并以下疾病：
弱视(单眼)
斜视
屈光参差

于刚主任讲：
单眼重度下垂，合并斜视，合并弱视的孩子，我通常和家长讲这是雪上加霜，一定要早期手术，不能拖延！目的是防止下垂眼影响孩子的视力发育。

如何选择儿童手术时机

1、部分学者建议手术时间不可过早，在5--7岁左右
2、视力发育的关键期是0-3岁，双眼协调运动形成，视觉融合、立体视觉、视觉空间感知都是在这一期间形成的
3、孩子成长到2-3岁时，开始有自我意识的明显表现，此时期儿童心理发育非常重要
这个问题国内很重视，这些年来社会、家长对上睑下垂儿童心理发育的重视提高

于刚主任讲：
数年前我在国内眼眶、整形、肿瘤学组的大会上，提出了上睑下垂手术时间的选择，一定重视孩子的心理发育问题，当时和国内的一些著名整形专家还有过争论。

如何选择儿童上睑下垂手术方式

随年龄增长提上睑肌还能得到发育吗？
低龄儿童能选择提上睑肌缩短术吗？
各种额肌手术的优缺点？
各种悬吊材料的选择？

于刚主任：
这些问题都是医生和家长非常纠结的问题，很多家长问我们，等孩子长大了是不是眼睑的肌力就能够恢复？手术是不是再晚一点更好？这也是我们这些年来一直在研究的课题，因此选择一种适合儿童下垂手术的方法及材料非常关键。
经过查阅大量的国际、国外的文献，我们得出以下结论：
一.随着儿童年龄的增长，提上睑肌力不能恢复。
二.提前手术，反而有利于孩子额肌的锻炼和发育。

解决低龄儿童上睑下垂手术悬吊材料？

国内：额肌瓣或额肌腱膜悬吊术
国外：多选用材料植入行额肌悬吊术
国内目前大多数医生对儿童常选用额肌悬吊术

吴倩主任：
选用儿童额肌悬吊手术术式对儿童额肌的骚扰、损伤较大。
手术难度大。
不容易做二次手术。
于刚主任讲：
这是目前国际上常用的7种儿童悬吊术的材料。
我们国内使用的材料由于受批文的影响，很少。

硅胶材材料做悬吊存在的问题

Orbital inflammation as a late complication of frontalis silicone elastomer sling operation for congenital ptosis.
Avner Hostovsky.Michael Waisbourd. Igal Leibovitch. J AAPOS 2010;14:371-372.

于刚主任：
这是国际上一些使用硅胶植入的文献资料，硅胶植入有部分成人、孩子是有排斥的问题存在。
国内尚无儿童硅胶悬吊材料的医疗批文，因此使用此材料无相关的医疗资质，因此国内目前儿童使用硅胶材料的安全问题尚无详尽的观察资料。

自体阔筋膜（符合儿童的生理状况）

优点：
生物相容性好，无排斥反应
缺点：
低龄儿童取材困难，腿部手术瘢痕重
阔筋膜发育不健全

Muscle Prolapse After Harvesting Autogenous Fascia LataUsed for Frontalis Suspension in ChildrenIsabel Bleyen, Isabelle Hardy, Franc¸ois Code`re. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25:359–360

吴倩主任：
使用阔筋膜移植是目前所有材料中最符合儿童眼睑生理结构的材料。
但是阔筋膜的问题是需要从孩子的腿上取一块自体阔筋膜，腿上会有一个很大的疤痕，影响孩子的外观，很多家长不能接受。
3—5岁的孩子阔筋膜发育不完善，筋膜比较薄，弹性相对较差，即便是取了阔筋膜，儿童手术提吊上睑下垂的效果也不是很理想。

术前、术后各项检查与排除病例

排除病例：下颌瞬目综合症，排除重症肌无力
上睑下垂检查：额肌力量、提上睑肌肌力、睑裂高度

上睑缘与瞳孔反射距离（MRD）
Bell现象

吴倩主任：
下颌瞬目综合症，重症肌无力，上直肌麻痹，广泛肌纤维化综合征，上转肌麻痹，Bell现象不佳的病例不适合做此手术，手术后容易引起角膜炎等症状。
我们做了部分特殊的病例，例如上睑下垂合并其他的异常，有些儿童的效果还是比较理想的，但是家长一定要有心理准备，以上合并的病例，手术效果非常差，只能是试试做。

功能效果测量指标及随访

于刚主任：
以上指标都是我们密切观察的指标，尤其是手术后眼睑的活动度，以及眼睑闭合不全问题。
这种高分子生物材料手术后的闭合度，上睑迟落，眼睑的流线美容问题明显优于”老式“额肌悬吊手术

术后功能效果评估

于刚主任：
手术后由于眼睑闭合的时间早于”老式“额肌悬吊手术，因此角膜的染色情况明显好于”老式“手术。

美容效果评估

吴倩主任：
手术效果分析：
左边男孩是做的E-ptfe材料的悬吊，简称“E式”，右边女孩做的是“传统”额肌悬吊术
正前方两种术式眼睑的高度、外观效果一致
闭眼睛的时候“E式”效果好
眼睑闭合时候“E式”效果好
后期大量的临床观察表明，“E式”的远期眼睑外观理想，眼睑的弧线美观效果好。
有些孩子手术后复发，做二次手术时，“E式”手术对孩子额肌几乎没有任何损伤。
提示眼科医生：每个孩子都有可能出现手术后复发的现象，手术中保护额肌，避免额肌的过度损伤，是每一个手术医生都应该特别关注的。

并发症的观察：

于刚吴倩主任：

两种术式综合因素评估

于刚主任：
这是我们为孩子施行手术的手术中照片，当时我们才用的是梯形手术悬吊
经过临床观察，我们发现梯形悬吊术后，眼睑中部的弧形美容效果相对不足，目前我们已经将手术术式改为双梯形材料悬吊，手术后眼睑的弧度较以前更流畅，更美观。

吴倩主任：
这是我们对两种手术前后孩子的眼睛的眼表情况作了长期、详尽的观察。

文献复习

于刚主任：
这是国外文献中的悬吊材料手术后的电镜观察结果，证实这种材料植入眼中，可与人体组织生长为一体，显示极佳的生物兼容性。

高分子悬吊材料的应用情况

1971年，最早在心血管方面应用

e-PTFE异形材料还可以用于眼科的12种疾病

于刚主任：
这种材料在美国，在世界发达国家已经广泛应用于美容，整形，眼科等领域。
我们国内医生使用的范围很窄，使用方法也很局限。

整形方面的应用

1993年，FDA批准ePTFE (Gore-Tex）应用于美容手术已经近20年

e-PTFE治疗儿童上睑下垂

于刚主任：
这是儿童常用的两种手术，我们经过大量的临床观察得出以下结论；
一.闭合式手术手术简单，易操作,但是容易复发。
二.开放式手术，手术难度大，手术效果持久。

临床观察结论

操作简单，便于掌握
术后反应轻
尤其适合低龄儿童

e-PTFE作为新型的额肌悬吊术材料优点

于刚主任：
手术时间短，手术简单易行

术后反应轻微
眼睑闭合不全恢复快
术后复发率低术
后并发症少
材料取出简单可重复操作等优点

吴倩主任：
术后眼睑外观与眼睑活动度较传统术式佳
术后眼睑闭合情况好
眼睑迟落情况明显优于额肌悬吊
手术后内、外翻几率低

减少暴露性角膜炎的发生
手术快捷，操作简单，年轻医生便于掌握
手术中不骚扰额肌
术中很少出血
手术并发症少

术后常见并发症及处理

植片排斥反应：
眼睑内翻、外翻
植片断裂
皮下结节

吴倩主任：
可作为儿童上睑下垂的矫正首选方法，尤其是适合于低龄儿童的手术。但是以上并发症在手术前要充分的考虑和评估。

家长对这种并发症应该提前有思想准备
好的消息是，出现这种并发症的几率很低，临床上不超过1——1.2%，而且，出了这种并发症的孩子，取出生物材料，二次再做额肌悬吊术孩子的手术效果不受影响。

手术后弱视的积极治疗

手术后立刻对患儿视力检查及弱视评估
睫状肌麻痹下验光，戴镜后给予遮盖或压抑膜

于刚主任提醒家长：

手术后医生、家长对术后并发症观察

眼睑闭合不全
暴露性角膜炎
感染
肉芽肿
皮肤结节

吴倩主任提醒：

重视上睑下垂儿童的心理发育

多数学者建议手术时间不可过早，在3岁左右比较合适
视力发育的关键期是0-3岁，双眼协调运动形成，视觉融合、立体视觉、视觉空间感知都是在这一期间形成的
孩子成长到2-3岁时，开始有自我意识的明显表现，这是儿童心理发展非常重要的一步

吴倩主任提醒：
选择三岁手术是为了孩子的心理发育问题，对于重度弱视，单眼斜视，重度下垂的患儿需要尽早手术，手术要根据医生的手术技巧，麻醉医生对低龄儿童麻醉的技能决定手术时机，我们最小的手术年龄是6个月，但是要充分考虑到各种手术相关因素。