本文轉自 前列腺癌多學科診治團隊 微信公眾號。
近年來，寡轉移前列腺癌（OM-PCa, oligometastatic prostate cancer）這一概念被逐步建立和發展起來。OM-PCa在實際的臨床實踐中分為三種:初診寡轉移前列腺癌（primary oligometastatic prostate cancer）,複發性寡轉移前列腺癌（oligorecurrentprostate cancer）,進展性寡轉移前列腺癌（oligoprogressive prostate cancer）。
如下所示：
1.初診寡轉移前列腺癌
對OM-PCa的原發灶和轉移灶進行同時治療這一理念也在逐步獲得認同。首先，選擇更為激進的治療手段能夠有效消除處於轉移前狀態的微小轉移灶（niche）並避免轉移，同時也能阻斷轉移灶的擴散及其與其他病灶的交互聯繫；其次早期精準發現寡轉移病灶能夠為針對轉移灶的治療提供機會。
對於初診寡轉移前列腺癌，及時對OM-PCa患者的原發灶進行處理可以有效改善患者預後。從臨床上來說，未經控制處理的原發病灶極可能進一步進展，導致尿路梗阻、感染、出血和疼痛等的出現，常常降低患者的生存質量，也限制了患者接受下一步系統性治療的機會與身體狀態。從生物學角度出發，如果不對原發灶進行處理，原發灶的腫瘤細胞可以通過自身連續性脫落、進入血液，成為循環腫瘤細胞並在適合的部位種植等突途徑進一步轉移；原發灶也能進一步誘導免疫抑制，減少免疫系統對腫瘤的監視作用。
2.淋巴結復發的寡轉移前列腺癌
對於對於前列腺癌根治術後生化復發的患者來說，多年來一直是挽救性放療和內分泌治療。隨著影像學技術的進步，尤其是PSMA-PET/CT的出現，使得相當比例的生化復發的前列腺癌能夠檢測出轉移灶。轉移灶的數目直接關係到複發性前列腺癌患者的生存，而轉移灶相對於原發灶來說可能類似於一個隔離獨立的疾病狀態。因此，對於此類複發性的寡轉移前列腺癌，針對轉移灶的直接治療也能有效改善患者預後。
挽救性淋巴結清掃（SLND,salvage lymph node dissection）在前列腺癌根治術後淋巴結復發的OM-PCa患者中的價值得到了很多探索。部分研究顯示接受SLND的OM-PCa患者，其10年的臨床無復發（CRFS, clinical recurrence free survival）和腫瘤特異性生存(CSS,cancer specificsurvival)百分比均超過70%。就目前來說，有不少研究者以患者獲得完全性PSA緩解作為臨床終點開展了各種不同地臨床研究，其結果顯示了SLND的價值。
可以看到，各研究中完全性PSA反應率在22.4—79.5%之間。下表也給出了這幾個較大樣本的單中心SLND研究中的5年無生化復發生存期、5年無進展生存期、5年腫瘤特異性生存期數據。
總的來說，針對上述三個臨床終點的研究數據表明，接受了SLND的淋巴結復發的OM-PCa患者的5年CSS都在70%以上，表明接受SLND的患者的預後還是樂觀的。但是，不加選擇的對於所有N1的OM-PCa均行SLND顯然是不合理，本身也並不現實，故而需要對這些病人進行篩選，以期能夠找到獨立預測SLND反應性的因素，既能避免不必要的SLND，也能最大限度地延長OM-PCa患者的生存期。上述幾項臨床研究均進行了單因素和多因素分析，但是結果並不一致，甚至各個研究分析後給出的獨立預後因素沒有一個是所有研究中均被得到驗證的，這就給SLND選擇合適的患者增加了不少的難度。
Bravi等人在2002-2018年通過在11個三級醫療中心中對605例接受了SLND的患者進行了長期隨訪，其結果顯示12年無生化復發生存和無臨床復發生存分別為6%和17%。
對腫瘤特異性死亡（CSM,cancer specific mortality）進行競爭性風險迴歸分析發現，在PSMA PET/CT檢查時進行ADT治療、SLND術後病理陽性淋巴結3個以上、SLND術後進行放療或者ADT均為預後預測因素。該研究發現大部分患者均在術後10年內再次復發，且其死亡的絕大部分原因為PCa相關，其他相關死亡（OCM,other-cause mortality）佔比極低。故而對於這部分患者來說，尚需探索更合理的多種治療方式並存的方法(MDT)，以便提高這部分患者生存。
Fossati等也在EAU2019的最新研究納入了9個醫療中心654例接受SLND的患者，探討能有效預測該類患者對治療的反應性的預後因素。研究發現，Gleason ISUP分級、PET/CT檢查時是否進行ADT、PET/CT是否發現腹膜後淋巴結轉移、PET/CT發現陽性病灶數目均可有效預測術後的效果。
Suardi等人的研究則比較了單個淋巴結陽性患者的不同的治療方式進行了探討，最終K-M生存分析表明擴大淋巴結清掃（eSLND,extended SLND）、靶向淋巴結清掃（tSLND,targeted SLND）和靶向挽救性放療（targeted salvage radiation therapy）的5年無臨床復發生存分別為58%，41%和40%（p<0.001>
對於SLND應該選擇何種方式，Fossati等對此進行了探討。其最終結果顯示，開放性SLND和機器人輔助腹腔鏡SLND術後的無臨床復發生存期並無明顯差異。
最後，對SLND的圍手術期併發症，Suardi等人統計了450例手術。其中12人有術中併發症：7例輸尿管損傷，2例閉孔神經損傷，1例膀胱損傷，1例直腸損傷、1例大出血；90人出現了術後併發症，其中70例屬於 Clavien-Dindo 2級以上併發症;SLND中位手術時間140分鐘，中位住院天數為5天。
3.本文總結
總而言之，寡轉移前列腺癌是一種處於完全局部性和廣泛性轉移之間的狀態，我們應當將其視為一個獨立的疾病，不能將其盲目的歸類到轉移性前列腺癌中。目前寡轉移前列腺癌的定義各個研究不盡相同，PSMA PET/CT的檢出效能也尚待更多研究來探索和證實。對寡轉移前列腺癌採取原發灶+轉移灶的治療模式能同時規避原發灶可能帶來的進一步損害以及轉移灶對患者預後的不良影響，這是在治療寡轉移前列腺癌患者時我們應當遵守的原則之一。
對於檢查發現有淋巴結復發的前列腺癌根治術後的寡轉移前列腺癌患者而言，SLND不失為一種有效的治療手段。當然，選擇合適的患者，既能避免不必要的手術，也能提高患者術後的無復發生存期，這是此後SLND研究應當關注的重點之一。
擴大挽救性淋巴結清掃(SLND)相較於靶向淋巴結清掃(tSLND)和靶向轉移淋巴結放療而言，其預後效果更好。而至於選擇開放還是腹腔鏡的SLND，主要取決於患者的條件以及術者的手術經驗，二者預後並無差異。上海十院前列腺癌MDT團隊引入了PSMA-PET/CT，用於前列腺癌根治術後PSA升高患者的轉移灶檢測，並開展了挽救性擴大淋巴結清掃以治療淋巴結復發的前列腺癌，積累了豐富的經驗和取得了較好的效果,實現了再次治癒前列腺癌復發的可能。需要注意的是，不同的PSMA配體，標記核素以及掃描設備均可能影響檢測結果的精準度，並影響治療方案的制定。高質量的徹底的淋巴結清掃才是保障手術效果的前提；豐富的團隊經驗和精細的手術操作才是避免併發症的後盾。
4.作者介紹：
曹選，上海市第十人民醫院泌尿外科，從事前列腺癌基礎與臨床研究。
楊斌，上海市第十人民醫院泌尿外科，從事前列腺癌基礎與臨床研究。
