支修益
值此全國腫瘤防治宣傳週，我們榮幸邀請到了中國抗癌協會科普部部長、首都醫科大學肺癌診療中心支修益主任接受我們的視頻訪談，以作領銜分享，本期我們的訪談主題是：《早期肺癌的規範診治》。
醫悅匯：目前我國早期肺癌的診斷和治療現狀是怎樣的？
支修益教授：隨著胸部CT技術在肺癌篩查中的應用，更多的早期肺癌診治走進我們臨床，特別是這次新型冠狀肺炎疫情發生後，無論是新型肺炎的診斷和鑑別診斷，還是返城復工後的新冠肺炎排查，都要常規應用胸部CT。更多的肺部小結節及早期肺癌走進我們胸外科臨床，相信在後新冠時代，將會有更多的肺內小結節走進我們的視野。
希望通過今年的第26屆全國腫瘤防治宣傳週的科普宣傳，有更多的中老年朋友通過胸部CT檢查、人工智能技術和液體活檢技術輔助檢查，可以早期發現並鎖定那些需要臨床干預的肺部小結節病例，以及需要外科手術治療及微創技術干預的早期肺癌患者。
隨著經濟的發展、科普的推進，我國越來越多的地區開展了肺癌篩查項目，胸部CT篩查出來的肺小結節和早期肺癌的比例在逐年增加。40年前，我們通過胸透和胸片發現並臨床確診的肺癌很多都是晚期肺癌，失去了外科手術根治治療的機會。今年來，很多省會城市、地級市及以下縣市地區，早期肺癌的發現比例在逐年提高，晚期肺癌發現的比例在逐年下降。在一些地市級以下地區，隨著胸部CT的普及，會有更多的早期肺癌走進我們的臨床。
目前針對早期肺癌，依然首選外科手術。更多的高齡早期肺癌、老年早期肺癌可以安全的接受微創外科手術，安全地度過圍手術期。希望中老年朋友一定要更新你們以前對肺癌傳統外科治療的理念，改變二三十年前對肺癌手術的印象。
現在，肺癌外科治療已經進入微創手術時代。以前傳統的開胸手術手術切口大，約40-50cm的大切口、切肋骨斷肌肉，手術創傷很大。現在則僅需8-9cm的胸部小切口，或二三個小洞孔的胸腔鏡微創外科技術，就可以完成以前用傳統開胸手術完成的肺癌手術。針對更多的早期肺癌、直徑小於1-2cm，我們開始運用亞肺葉切除代替肺葉切除，使那些高齡的早期肺癌患者在手術後能有更好的生活質量和肺功能，免除了大家對手術創傷大、術後恢復慢、影響生活質量的恐懼。
通過胸部CT早期發現的早期肺癌，通過微創外科手術，患者五年生存率能在95%以上，十年生存率也在90%以上。重視肺癌的早篩，重視肺癌的早診非常有必要。
醫悅匯：做好早期肺癌的規範化診治，還面臨著哪些挑戰呢？
支修益教授：分兩個方面講：第一，想告訴大家的是，並非肺內小結節都是早期肺癌，其中很多是屬於肺部良性疾病，要警惕目前存在的過度診斷、過度治療的問題。特別是首次做胸部CT檢查發現的肺部小結節，發現的肺磨玻璃病變，千萬不要急於外科手術。要留出一個窗口期，觀察3個月、6個月，9個月，甚至1年，複查胸部CT看看肺部小結節是否有變化。有可能這個肺小結節在你體內已存在了2年、3年、5年，甚至更長時間。有可能這個肺小結節就是一個肺部陳舊病變，是你過去得過肺部疾病遺留的痕跡，比如是一個鈣化灶或者肺部良性病變，但不是肺癌，不需要外科手術干預。現在我們正在推廣人工智能技術在肺內小結節診斷和鑑別診斷中的應用，我們也正在推廣聯合傳統的血液腫瘤標誌物，結合肺癌血清抗體七項檢測來鎖定哪些肺小結節需要臨床干預，哪些肺小結節疑似早期肺癌，哪些肺小結節就是早期肺癌......來決定我們的臨床干預策略；
第二，目前臨床上早期肺癌診治確實還存在很多不規範的地方，比如CT影像好像是早期肺癌，但通過手術證實有可能已經發生了肺門淋巴結轉移或和縱隔淋巴結轉移，在臨床診斷出是一期肺癌，通過外科手術和淋巴結的清掃，病理診斷和病理分期就升級為二期肺癌甚至三期肺癌。所以我們一直在推廣《中國原發性肺癌診療規範》，即使臨床確診的肺癌患者，也不要急於手術，肺癌一定要先分期再手術治療。
明確肺癌病理類型之後，一定要進行肺癌的臨床分期檢查，包括增強胸部CT看看有無縱膈淋巴結轉移，通過顱腦核磁掃描排除外顱腦轉移，通過全身骨掃描除外骨轉移，通過腹部超聲或腹部CT除外腹腔臟器轉移；常規檢測肺癌的血液腫瘤標誌物。如通過各項分期檢查鎖定為早期肺癌，我們再決定做外科手術。有些病例即使原發病灶很小，不到2cm，但是已經出現了骨轉移或腦轉移，血液腫瘤標誌物也明顯增高。無論是腫瘤患者或肺癌患者家屬，還是我們基層胸外科醫生，確診肺癌後一定不要急於手術，因為有些就不是早期肺癌，外科手術並沒給晚期肺癌病人帶來益處。
我們臨床醫生在規範臨床診療行為的同時，也應該把這些肺癌診療規範的信息通過科普宣傳告訴給社會、患者及家屬，讓大家共同來規範肺癌的臨床診療行為，讓更多需要外科手術的肺小結節得到微創技術治療，讓更多的早期肺癌患者通過手術明確病理分期，搭建外科手術、化療、靶向治療，以及放療的肺癌綜合診療平臺。
醫悅匯：您怎麼看待肺小結節的良惡性鑑別和干預？
支修益教授：現在肺小結節“患者”越來越多，第一次做胸部CT發現了在體內有可能已經存在了1年、3年、5年、甚至是10年的肺小結節。我們希望首次發現肺部小結節的人群，不要過度恐慌，不要急於外科手術。中華醫學會胸心血管外科學分會肺癌學組、中國醫師協會胸外科分會肺專家委員會和中國胸外科肺癌聯盟，已經推出了早期肺癌的專家共識及肺部小結節的診療流程。中國呼吸內科學界，影像科學界都出臺了《中國肺部小結節診療專家共識》。近年來，胸外科或呼吸科醫生聯合人工智能公司，在胸部CT篩查肺癌項目中，利用人工智能技術發現肺內小結節，並辨識肺小結節是單發還是雙發、甚至是多發肺小結節。
通過人工智能技術的引用，針對肺部小結節的診斷和鑑別診斷，我們得出了更多的大數據。如果疑似早期肺癌，可以進行CT引導下的肺穿刺活檢，明確了肺癌病理診斷後才能確定開刀與否、手術治療干預與否。特別是針對高齡肺內小結節，多合併有心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病，或者其他器官的基礎疾病人群，手術會帶來很大的風險。
針對70歲或80歲以上、合併有心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的高齡肺小結節患者，如果小結節部位不在肺的表面、可能需做肺葉切除的高齡患者，則需要在手術前通過CT引導下的穿刺活檢，明確是不是肺癌，以及評估外科手術能否給患者帶來臨床獲益。
在肺小結節定位、CT引導下肺穿刺活檢包括術前定位、生物膠定，都需要不斷引入新技術。希望更多胸外科醫生、肺癌中心醫生，能醫工結合、共同攜手，運用人工智能技術做好肺小結節定位，不僅包括術前穿刺定位，而且包括微創手術、達芬奇機器人手術的術中定位。希望通過目前的人工智能技術和大數據積累，給更多青年醫生、邊遠地區胸外科醫生一些臨床幫助，縮短其學習曲線。
並非肺內小結節都是肺癌，這不僅僅是指影像學，還包括我們目前應用的液體活檢技術。幾十年來，我們一直在運用血液腫瘤標誌物即肺癌抗原，來進行肺癌小結節的診斷和鑑別診斷。近幾年，我們開始推出肺癌血清抗體七項檢測技術，它比肺癌的血清抗原、血液腫瘤標誌物能出現的更早。現在臨床上血液腫瘤標誌物檢測時，會連同肺癌血清抗體七項一同檢測，針對肺內小結節或疑似早期肺癌患者進行液體活檢。除了肺癌血清抗體七項，目前還有一些其他的肺癌分子標誌物，包括DNA甲基化、循環腫瘤細胞、端粒酶檢測，都是目前我們臨床研究和即將推廣的項目。
血液腫瘤標誌物和肺癌的血清抗體七項在許多省市已經進入收費系統並納入醫保報銷目錄，其他的肺癌分子標誌物還在臨床研究階段。希望我們能夠保持科學嚴謹的態度、綜合判斷肺結節診斷，不讓那些小結節患者接受過度治療。現在早期肺癌的診斷，肺內小結節的診斷和鑑別診斷，已經成為目前我們胸外科領域和肺癌領域的研究熱點，已經是影像科診斷、人工智能技術、液體活檢技術相關的肺癌研究中心和高新科技公司的研發重點。
我們希望通過科普宣傳、患者互動、線上諮詢，把這些信息告訴給百姓，告訴給那些有肺內小結節的人群：要冷靜對待肺結節，坦然面對肺癌，科學規範治療腫瘤。肺癌外科治療已經進入微創時代，目前很多地區胸外科建立了肺結節人工智能單中心大數據，希望把人工智能技術應用好、推廣好，在服務學科建設同時，為病人提供更規範、更科學、更好的醫療服務。
醫悅匯：您對今年的全國腫瘤防治宣傳週有什麼理解和期許？
支修益教授：每年的4.15是全國腫瘤防治宣傳週，今年針對肺癌的防治，我們中國抗癌協會推出了一系列的線上直播和專家訪談，希望讓更多的百姓關注肺癌的防治科普知識，能夠坦然面對癌症，科學治療癌症。
另外，我也希望更多的醫生和百姓能夠參與到肺癌的預防工作中，要關注三霾，遠離五氣。除了關心室外的霧霾，可吸入顆粒物pm2.5以外，更要關心和我們生活密切相關的室內煙霾，包括菸草煙霧汙染、廚房油煙汙染，及房屋裝修裝飾材料帶給我們的室內空氣汙染；還有，就是要關注心理汙染—心霾或陰霾：長時間愛生悶氣，不善於跟人溝通交流。希望讓我們共同關注三霾：室外的霧霾、室內的煙霾和內心的陰霾；警惕五氣：室外大氣汙染、室內菸草煙氣、廚房油煙氣，房屋裝修裝飾材料中的氡、苯和甲醛氣，以及長時間愛生“悶氣“”。
關注三霾，遠離五氣，有效預防肺癌！
