編者語：兩個多月的時間，很多人剛剛因為國內疫情控制取得一定的成果松了一口氣，又為Covid-19爆發全球大流行而格外擔心。因為經歷過這一切，所以更能夠理解這些國家的處境。今天和大家分享一篇發表於BMJ上關於不同國家的醫生和醫療衛生系統如何應對Covid-19疫情的文章。
題目：Covid-19: how doctors and healthcare systems are tackling coronavirus worldwide
Covid-19:全世界的醫生和醫療衛生系統都是如何應對冠狀病毒？
隨著冠狀病毒傳播態勢的不斷擴大，全世界的醫生和醫療衛生系統都在這次Covid-19大流行的各個階段面臨著眾多挑戰。
美國
美國於3月13日宣佈全國進入緊急狀態，同時全國50個州中的49個州也相繼宣佈進入了緊急狀態。
美國總統唐納德·特朗普宣佈投入500億美元(421億英鎊)應對此次疫情，同時包括簡化法律程序，減少各種限制和阻力，確保更多的人能夠獲得醫療服務，這些措施還包括遠程醫療和允許醫生在沒有獲得行醫執照的州執業。
美國總統唐納德·特朗普——與一名感染Covid-19的巴西官員接觸後接受病毒檢測結果是陰性的——說美國很快就會有更多的檢測包，還有一個網站可以幫助人們瞭解感染的跡象以及是否需要進行檢測。負責應對疫情的副總統邁克·彭斯(Mike Pence)表示，工作的重點是政府、私營公司、商業和公共實驗室之間的合作，以便提供廣泛的檢測。他說，全美大約2000個實驗室將很快能夠進行這些測試。
美國政府因此次疫情的應對而面臨越來越多的批評，並承認未能提供足夠的測試包。在3月13日的新聞發佈會上，特朗普表示，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，簡稱FDA)已經批准了羅氏公司(Roche)的一項新測試，到3月22日將有50萬套試劑盒可供使用，一個月內將有500萬套。Covid-19的白宮反應協調員黛博拉·比爾克斯(Deborah Birx)說，測試將在24至36小時內提供答案。
特朗普還表示，美國疾病控制和預防中心(CDC)將開設一個網站(www.coronavirus.gov)來幫助人們決定是否應該尋求檢測。商業檢測實驗室、連鎖藥店和大眾市場零售商的負責人表示，他們很快就會在停車場裡開設免下車檢測設施，其中至少有一家已經在紐約市郊區的新羅謝爾(New Rochelle)開業，每天接待約250人。
代表約半數美國醫生的美國醫學會(American Medical Association)稱，緊急狀態宣言“對於確保美國醫療系統擁有充足的資源是必要的”。與此同時，一些醫生抱怨說，他們沒有檢測工具，也缺乏防護設備。其他醫生表示，應該改善並加快向貧困患者提供醫療救助的速度。
在3月15日的新聞發佈會上，美國國家過敏和傳染病研究所所長Anthony Fauci告訴公眾，“如果看起來你反應過度了，你可能正在做正確的事情。”建議生病時呆在家裡，與人保持距離，勤洗手。他說，公共衛生部門正試圖阻止新的感染人群進入美國，並減輕在該國的傳播。他警告說情況還會變得更糟。
對政府的反應的批評仍在繼續，一些州抱怨說，缺乏協調的全國應對體系和來自白宮的混亂信息對當地產生了巨大影響。據報道，從歐洲趕回美國的人們要在接受這些航班的13個機場等待4到8個小時，以通過必要的機場檢查，這引發了人群感染風險的警報。
日本
自“鑽石公主號”郵輪清理了近700例感染病例以來，日本的新發病例數量在幾周內有所減少。日本廣播公司還採取了緊急措施，包括在3月份關閉所有學校，並在北部北海道地區實行公共封鎖。但醫生們擔心，在一個疫情爆發較早的國家，檢測水平是否足夠，感染的真實人數也不得而知。
非營利組織日本醫學治理研究所(Medical Governance Research Institute)的執行理事Masahiro Kami擔心，只有表現出最嚴重症狀的人才會接受檢測。大多數被感染的人將“沒有症狀或有輕微的不適”，Kami說。“在日本目前的應對措施下，這些人不接受針對病毒的核酸檢測”。
日本負責全球衛生事務的高級助理部長Yasuyuki在3月10日的新聞發佈會上說，日本目前每天有能力進行大約6000次冠狀病毒檢測，其衛生官員希望到3月底將增至每天7000次。然而，目前實際執行的測試數量約為每日能力的一半。
在撰寫本文時，日本報告了889例確診病例和29例死亡病例(不包括鑽石公主號的病例)。Yasuyuki說，這還不是一次“大爆發”，但也“不能放鬆對疫情的監控和警惕”。Yasuyuki說，可用檢測和進行檢測之間的差異可能是由於醫生認為有必要進行檢測的病例很少。
神戶大學醫學院傳染病治療學部的巖田健太郎(Kentaro Iwata)教授告訴《英國醫學雜誌》(BMJ)，“由於症狀是非特異性的，所以仍然很難區分誰是冠狀病毒感染的。”巖田相信更多的測試不一定是答案。他說:“對於病情輕微的患者，留在家裡不進行檢測是一個更好的策略。”
日本是世界上老年人比例最大的國家——超過其國民的26%。Kami擔心這種病毒會襲擊這個已經很脆弱的群體。“把他們隔離在醫院裡可能是一種巨大的壓力，有些人會因此而死亡，”他說。“解決這些問題的唯一方法是防止他們被感染。但他解釋說，為了做到這一點，日本政府必須增加檢測，即使是對那些似乎沒有受到嚴重感染的人，也要盡一切努力不讓這種病毒進入為老年人服務的設施。他說:“日本政府對此並不重視。”
衛生保健官員擔心，最糟糕的情況還在後頭，如果出現這種情況，醫療體系將面臨嚴峻挑戰。巖田聰最擔心的是，很多人會死於Covid-19感染，而且沒有“足夠的醫院和專業人員來處理他們，就像我們在意大利看到的那樣。”
印度
這個世界第二大人口大國似乎已經避免了迄今為止最嚴重的大流行，已有83人被證實感染。印度衛生部表示，這些患者要麼是來自19個受感染國家的旅行者，要麼是他們的密切接觸者。根據世界衛生組織的分類系統，這將印度歸入“本地傳播”的類別，這意味著所有的病例都能與旅行相關的Covid-19患者聯繫起來。
然而，公共衛生專家質疑政府的說法。他們說，由於全國只有52個實驗室正在檢測SARS-CoV-2(導致Covid -19的病毒株)，而且這種檢測僅限於與旅行有關的病例及其接觸者，因此該國可能會錯過更廣泛的傳播。新德里印度公共衛生基金會的流行病學家吉里達爾·巴博說：“如果不對沒有旅行史的肺炎病例進行隨機檢測的話，很難確定只發生了本地傳播。
如果更廣泛的“社區”傳播發生，令人擔心的是印度沒有醫療基礎設施來處理它。Babu說:“我們的系統根本無法處理哪怕是最基本的情況，即1%的人口受到Covid-19的影響。”該國每1000人只有1.3張病床，而距離世衛組織的建議的3.5張重症監護床和擁有機械通風設備來治療重症Covid-19病例要求也差得很遠。
然而，令人樂觀的一個原因是，印度採取了前所未有的措施來遏制進一步的傳播:它取消了所有到該國的簽證，並要求各州援引《傳染病防治法》(Epidemic Diseases Act)，該法允許官員隔離疑似病例或關閉公共場所。一些邦，如卡納塔克邦，已經採取行動，宣佈商場、電影院和學校關閉一週。
韓國
韓國報告的新病例總數較2月29日創下的909例的峰值大幅下降，3月16日降至74例。
然而，聚集性病例繼續在全國各地爆發，包括在首爾及其周圍——這是一個超過2500萬人口的大都市。韓國總統文在寅在3月16日與地區領導人的一次會議上說，該國不能放鬆警惕，也不能放鬆讓人群保持安全距離的努力。
韓國爆發疫情的高峰期，大邱市及其周邊的慶尚北道(Gyeongsang province)每天出現數百例病例，多數病例與一個名為“新清集”(Shincheongji)的地方宗教派別有關。病例的激增使醫院不堪重負:3月初的某一時刻，有2300人在等待入院，至少兩人在等待住院時死亡。
醫療工作者普遍感到疲勞。據韓國聯合通訊社報道，浦項醫療中心的100名護士中，有16人在2月29日和3月1日因“各種個人原因以及過度工作”辭職。大邱醫療中心請求增援醫生和護士，250名醫生作出了反應。
然而，這些地區從未被嚴格封鎖。相反，當局呼籲人們自願與人群保持距離和隔離，這在很大程度上得到了公眾的注意。
韓國的應對措施還包括積極擴大檢測範圍(每天進行多達1.8萬次檢測)，以及通過閉路電視和信用卡交易追蹤接觸者。根據韓國法律，地方當局還可以通過博客和短信提醒，公開所有受感染患者的活動。儘管這種方法很有效，但卻引起了隱私倡導者和批評者的憤怒，他們擔心這種方法可能會阻止人們接受檢測。
西班牙
3月14日，西班牙內閣宣佈全國進入緊急狀態，全國處於封鎖狀態。除了食品店和一些必要的服務，如藥店，所有的旅遊和商業活動都被叫停。
西班牙是歐洲受影響第二嚴重的國家，僅次於意大利。截至發稿時，已有13716人確認感染，其中598人死亡，至少774人在重症監護中，1081人已出院，其中近一半來自馬德里地區。西班牙國家政府在衛生部的領導下接管了西班牙所有州領土的唯一指揮權，並控制了該國所有私人醫療設施，以幫助承擔這一負擔。所有的公共和私人空間也可以被徵用來幫助提供臨時地點來照顧病人。
衛生部於3月15日發出議定書，為有急性呼吸道症狀的入院病人或需要入院的病人，以及有急性呼吸道症狀的醫護人員等基本服務工作人員，進行實驗室診斷檢查。
在馬德里，大型醫院已經面臨嚴重的病人超負荷。數十名衛生工作者受到傳染或隔離的影響，使情況進一步惡化。最大的擔憂是個人防護裝備(PPE)不足，如手套或口罩，以及由於每天入院的危重病人數量有限，呼吸器和重症監護床的可用性有限。
可能被推遲的手術和醫療預約已被取消。全科醫生正試圖通過電話提供問診諮詢，並優先考慮老年患者和有多種患病狀況的人。
澳大利亞
儘管美國演員湯姆·漢克斯(Tom Hanks)和麗塔·威爾遜(Rita Wilson)在澳大利亞拍攝期間被檢測出Covid19病毒陽性，隨後被隔離，但這場危機尚未波及澳大利亞。
病例數仍然相對較低:在撰寫本文時已確認568例，其中6例死亡。但人們仍然擔心，隨著冬季的到來，這個目前處於夏季的國家將受到更嚴重的打擊
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與確診病例有過接觸的人被告知要自我隔離14天，如果出現症狀就要接受檢查。所有來自海外的人也被要求自我隔離14天。自3月16日起，所有500人以上的非緊急聚會都被禁止
全科醫生對來自眾多公共衛生當局的前後矛盾的信息表示憤怒。他們報告說，害怕病人沒有事先通知就出現了，無視事先打電話的官方建議。
另一個問題是缺乏個人防護裝備以確保全科醫生能夠安全給當前符合檢測標準的患者進行採集鼻咽拭子。3月13日，澳大利亞首席醫療官布倫丹·墨菲（Brendan Murphy）寫信給醫生強調，由於目前的需求，試劑盒、試劑和棉籤在一些地區已無供應，因此試劑盒、試劑和棉籤的供應“正在迅速惡化”
但政府正在行動。從歷史上看，在澳大利亞的醫療保險收費服務體系下，政府無論如何都只在全科醫生與病人面對面的情況下為全科醫生提供資金。然而，在未來6個月裡，將有資金為弱勢群體提供遠程健康諮詢和分診，如老年人、慢性病患者、孕婦和免疫功能低下的人，此前澳大利亞的醫生們組織發起了一場運動。醫療保險規則的暫時放鬆意味著在未來幾周將有更多的遠程醫療服務提供。
政府還承諾推出100個由護士和醫生領導的專門的“發熱”診所。其目的是使需要篩查的患者遠離主流衛生服務。作為一種臨時措施，一些全科醫生——包括澳大利亞醫學協會前主席穆克什·海克爾沃經營的診所——設立了“免下車”診所，病人從他們汽車的側窗採集鼻咽拭子。
中國
中國政府已經成功地採取了嚴格而徹底的措施，包括對疫情中心武漢及周邊湖北省和北京、上海等主要城市的全面封鎖。全世界的病例現在已經超過了中國的病例總數。這些措施幫助中國度過了感染的高峰期，為其他國家的準備工作爭取了時間。
衛生當局3月15日僅報告了16例新病例，其中12例是來自其他國家的入境人員。包括湖北省在內的全國各地的工作場所和商店已經開始重新營業。政府還宣佈，所建立的所有方艙醫院暫時休艙。
中國已經向其他國家提供了合作，派出了9名醫生和9架載滿醫療設備的飛機去幫助意大利。現在人們擔心的是從世界其他地方輸入的病例。官方媒體報道稱，北京將把疑似感染了冠狀病毒的海外旅客轉移到2003年為治療SARS患者而建的方艙醫院。
法國
法國與其他歐盟國家協調關閉了邊境，法國政府下令所有公民在家呆15天。總統伊曼紐爾·馬克龍（Emanuel Macron ）稱這是“一個世紀以來最嚴重的健康危機”
法國衛生總幹事傑羅姆·所羅門(Jerome Salomon)表示，情況正在“迅速惡化”，每三天病例就增加一倍。Salomon告訴CNN:“我想讓我們的公民意識到，有很多人生病了，在重症監護中，他們的人數達到了數百人，”Salomon告訴CNN，超過50%的重症監護患者年齡在60歲以下
與此同時，法國衛生部長奧利維爾•韋蘭(Olivier Veran)在推特上發文稱，儘管缺乏公開的證據，但布洛芬等消炎止痛藥可能會加重病毒的影響，這引發了人們的困惑。然而，英國的醫生和科學家後來都支持這一說法。
德國
與法國一樣，德國也關閉了與鄰國的邊境。當局於3月15日報告了1000多例新發病例，總病例數超過1萬例。學校、博物館、畫廊、劇院、體育館和夜總會都被關閉，超過50人參加的活動也被禁止。
與此同時，有報道稱，美國政府曾試圖確保“獨家”獲得一種Covid-19疫苗，這引起了人們的憤怒。據德國《星期日世界報》(Welt am Sonntag)報道，特朗普政府向圖賓根(Tubingen)的生物製藥公司CureVac提供了10億美元，以“只為美國”獲得這種疫苗。美國否認採取了任何此類行動。
伊朗
在全球疫情第三嚴重的國家，人們越來越擔心，這場大流行將壓垮已經受到美國製裁影響的醫療體系。
據Politico網站報道，伊朗目前擁有約11萬張醫院床位，其中首都德黑蘭擁有3萬張。
Politico網站報道，衛生部的數據報告,55%的死亡病例是60歲以上老年人,約15%的死亡病例在40歲以下,截至3月15日有官員說死亡病例數達到724例和14 000確診病例,但實際感染人數可能更高, 儘管幾個政客感染，周圍存在懷疑政府的透明度聲音。作為預防措施，政府已經釋放了85000名囚犯
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由於信息保密，導致了錯誤的信息的傳播，據報道有44人死於非法酒精中毒，因為有謠言說喝酒可以治癒疾病。
加拿大
加拿大已對除美國公民外的所有外國公民關閉邊境，總理賈斯廷·特魯多 Justin Trudeau的妻子被檢測出病毒陽性，他敦促所有公民呆在家裡。
隨著Covid19感染病例的迅速增加，加拿大首席衛生醫療官Theresa Tam警告說，“拉平增長曲線”的窗口正在變窄
地方政府採取了不同的措施。據《環球郵報》報道，艾伯塔省無限期地關閉學校和日託所，魁北克省下令關閉所有的公共和私人娛樂場所，而安大略省則禁止監獄探訪，並推遲了法庭審判。
意大利
在冠狀病毒的前線:意大利對Covid-19的反應意大利已迅速成為世界上受冠狀病毒大流行打擊第二嚴重的國家。瑪爾塔·帕特里尼報道一個被完全封鎖的國家的前線。
“病人1” 因為重症肺炎在重症監護室治療兩週後，現在可以自主呼吸。38歲的馬拉松運動員,於2020年2月21日住院,被認為是在意大利當地傳播SARS-CoV-2（病毒Covid-19）的源頭,現在意大利成為世界上冠狀病毒Covid19死亡病例數第二高的國家。
因此政府實施緊急封鎖狀態,開始在意大利北部,已經擴大到整個國家,至少會持續到4月3日,以遏制病毒的蔓延,在撰寫本文時,感染病例數24 747人(包括至少2026名醫療人員)和死亡病例數達到1809人。目前7.2%的病死率高於中國。
疫情的爆發對意大利經濟造成了災難性的影響，意大利經濟可能會陷入衰退，社會和人群心理也會受到影響。然而，由於衛生部門對重症監護病房的短缺表示擔憂，政府官員已經決定將公共衛生放在首位。
米蘭路易基薩科醫院(Luigi Sacco Hospital)傳染病科主任醫師Massimo Galli告訴《英國醫學雜誌》(BMJ):“我們運氣不好。我確信我們在Codogno最初的‘紅色區域’經歷可怕的疫情爆發之前，病毒至少在四周內未被發現。”
Galli正在對直接與感染“患者1”接觸的3名患者的分離的病毒序列數據進行研究，在此基礎上，他確信該感染患者與德國慕尼黑的一個病例有關，在給《新英格蘭醫學雜誌》的一封信中對此進行了描述。
意大利政府的冠狀病毒顧問、世界衛生組織歐洲諮詢委員會的成員Walter Ricciardi說:“1號病人有豐富的社交生活，目前可以追蹤600個人。”他對《英國醫學雜誌》說:“為了控制疫情蔓延，必須採取嚴厲措施。一天內增加了1700個病例，這是驚人的。”
他把這種病毒描述為一種潛伏的、快速的、模稜兩可的病毒，它的傳染率非常高，沒有出路。與其他病毒不同，臨床癒合與診斷癒合不匹配:臨床出院後患者仍可能被感染。
供不應求的現狀
Ricciardi並沒有像他在H1N1豬流感疫情期間那樣徹夜難眠。但是他非常擔心老年人——感染者的中位年齡是64歲——以及任何可能延緩Covid19的發展，這可能會對意大利的衛生系統造成巨大的損失。
意大利醫生描述了醫院裡的戰爭場景，可用的地方比危重病人少。倫巴第位於米蘭附近，是意大利受影響最嚴重的地區。該地區大約有1000張床位可供需要重症監護的病人使用，但床位已接近飽和。
意大利正在經歷醫療工作者的長期短缺。3月9日，政府宣佈了一項增加2萬名醫生、護士和醫院員工的計劃，以滿足需求。包括啟用567名退休醫生，以及已完成醫學學位並在最後一年接受專科培訓的醫學生。
與此同時，醫療當局正在努力避免對接觸過冠狀病毒患者的醫生進行隔離。他們被鼓勵工作，除非他們表現出感染的症狀或檢測呈陽性。胃腸病學家和心臟病學家等專科醫生被要求在其專業領域之外工作。
由冠狀病毒引起的肺炎需要很長時間才能痊癒，這也是重症監護病房人滿為患的原因之一。肺炎住院病人中有5-10%的病死率，在重症監護病人中上升到30%。住院超過兩週的患者可能需要插管，因此佔用了別人無法使用的床位。Lopalco告訴《英國醫學雜誌》，40-50歲的年輕人患上了嚴重的肺炎，奪走了許多75歲以上老人的生命。
衛生專家對抵達意大利南部的病毒保持警惕，此前數千人在北部實施隔離前一晚逃離倫巴第。一些南部地區的整體醫療水平低於標準，衛生設施較少。意大利的北部和中部地區是全國最富裕的地區(佔全國GDP的40%)，擁有最好的醫療設施。與此同時，負責協調阿普里亞地區(阿普里亞在地圖上是意大利的“腳後跟”)應對措施的洛帕爾科說，南部地區“將面臨一場災難的風險”。
他表示:“我們正在清空醫院(預計將有大量病人湧入)。”“在某種程度上，我們很幸運有一些時間來準備自己。他希望意大利能夠緩解危機的蔓延，但他擔心最糟糕的情況是，選擇誰應該被救治。
Ricciardi促鄰國效仿意大利的做法。“我們為我們的地區主義付出了代價，”他解釋道。“讓我們記住，根據意大利憲法，意大利的醫療體系一直是分權的。一開始，國家和地區之間的溝通很差，造成了混亂。”
後記：
在翻譯完整篇文章的以後，無論是對發達國家還是發展中國家的報道中，“醫療資源缺乏”都是被反覆提及的問題。在武漢，疫情初始，尚未建立方艙醫院的時候，也是面臨著同樣的困境。傳染病防治所有的措施都是圍繞著控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群展開。方艙醫院對於所有確診病例應收盡收，幾乎所有的居民都積極配合政府號號召採取居家隔離、儘量減少外出的措施，一旦外出一定戴口罩並且主動保持安全距離和老年人和慢性病患者人群的保護等，400萬基層醫務工作者參與的社區疫情防控工作等，國內疫情蔓延的態勢得到一定程度的遏制。中國關於如何應對“醫療資源短缺”的經驗對世界各國疫情防控工作都是值得借鑑的。
雖然取得階段性的成果，但是目前國際大流行的態勢對於國內依然是一項嚴峻的挑戰。在全球化背景下，我們必須意識到雪崩面前沒有一片雪花是無辜的，就像《鼠疫》中人們最終只有依靠“團結”和“參與”才能戰勝困境。在這段艱難的期間裡，近到我們身邊的家人、朋友、同事，認識的，不認識，世界其他國家的朋友們就像加繆筆下奧蘭城中的裡厄醫生，公務員格朗、理想主義塔魯、原本總想著離開但最後選擇留下來幫忙的記者朗貝爾等等平凡的英雄一樣，用“團結”和“參與”精神和行動來戰勝病毒。
此外，目前疫情非常嚴峻的意大利，已完成醫學學位並在最後一年接受專科培訓的學生都要加入此次疫情的防控工作，可能需要面臨在呼吸機和重症監護床位不足的情況下“選擇誰應該被救治”的抉擇，40-50歲的中年人患上了嚴重的肺炎，奪走了許多75歲以上老人的生命等等這些困境，值得我們去思考，知識無國界，病毒似乎也沒有國界，全人類是一個命運共同體。
疫情給整個世界按下的暫停鍵，讓我們重新審視當下的醫生的處境和整個醫療系統，美國學者卡爾L.懷特在《彌合裂痕:流行病學、醫學和公眾的衛生》一書寫到加強公共衛生與臨床醫學的彼此融合，我想就最近疫情工作，想向大家徵詢，尤其是基層全科醫生們，如何看待這次重大公共衛生事件自己工作的定位？又將是如何看待自己平時的公共衛生工作？我們能從中獲得哪些啟示和經驗？歡迎大家留言分享。
最後送給大家一首歌邁克·傑克遜的《We Are The World》
We are the world
There is a time when we should heed a certain calls
Cause the world it seems it's right in this line
It seems we need nothing at all
I used to feel that I should give away my heart
And it shows that we are needed in there
Then I read the headlines
And it said they are dying there
And it showed that we must head instead
We are the world
We are the children
We are the ones to make a brighter day
So let's start giving
There's a chance we're taking
We're taking all our lives
It's true we're make it a brighter day just you and me
參考文獻：
[1]BMJ 2020;368:m1065
[2]BMJ 2020;368:m1090
[3]陶芳標. 彌合公共衛生與臨床醫學教育裂痕 推動醫防融合實踐[J/OL] . 中華預防醫學雜誌,2020,54 (2020-03-08).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1184358.htm. DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20200304-00246.[網絡預發表].
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