这是我在门诊1月份的时候医院门诊看的一个患者。
患者近3月余，反复腹胀，以小腹胀满为主要症状，偶胀疼，受凉后加重，而且肚子总有咕噜咕噜的肠鸣音亢进症状，但不排气，还有排便不爽，便不尽感，大便1日/次，不成形，量少。立位腹平片：腹部肠郁张。
这个患者西医诊断应该属于“功能性胃肠病”范畴。
下图为就诊当天的舌头。
患者除了腹胀，还有怕冷，手足凉，来诊那天，1月13日，患者的手冰凉 ，已经在医院一个多小时，手的温度也没上来。平日来月经前有乳房胀痛；睡眠差，入睡难，眠浅，多梦，易醒，醒后不易入睡。月经后期2—3天，量少，无明显痛经。偶有胸闷、心悸、气短，腰椎疼。家里有个学龄宝贝儿，平时会因为学习的事情和孩子生气。
患者的脉三部都是沉弱无力。舌胖大，舌苔白厚略腻，有齿痕。中医诊断：气血不足，脾胃虚弱，血不养心。当天给患者开了2天量的中药免煎颗粒。1.16日复诊，腹胀、肠鸣、排便异常症状无明显改善，但是睡眠改善一些，不那么多梦了。但是患者服用免煎颗粒依从性不好，感觉恶心，故调整方剂后改为中药汤剂（代煎）。
至1月29日，患者虽然自觉症状无明显改善，但是舌苔改变比较明显，调整方剂后，继续服药，依然代煎中药。
再次调整用药及药量，促进患者胃肠蠕动，依然代煎
至此，效不更方，原方基础上加几种促进睡眠的药，让患者继续服药。
可是调整用药后，患者病情居然反复，是继续调整用药，还是守方不变？考虑的结果是守方不变。
2.26患者最后一次来诊，摸脉，患者的脉明显较前改善，守方不变的效果就是患者手足热乎了，其他症状无进退。调整一下用药。
3.8患者终于决定不用代煎的药，自己煎药喝了。一直未改方。
直3.18日晚上，患者终于告诉我他各方面都改善的消息。
总结：
1.当患者耐受不了免煎颗粒的味道后，为什么让患者自己煎药，而不采用代煎中药？
答：这就涉及到了中药的工艺问题。免煎颗粒就是利用现代萃取工艺，把中药饮片制成了颗粒剂。颗粒剂和饮片效果基本差不多。价格呢：会比普通饮片价格贵一点点，但比精品饮片价格要低很多。
最大的优点：方便，适合常出差、不想自己煎药的患者。
最大的缺点：口感不如饮片熬出来了的汤药好喝。
这次新冠肺炎，在方仓治疗点的医疗车上就有免煎颗粒，方便医生针对患者不同的病情，随时调整用药。
目前我知道的生产免煎颗粒剂的厂家基本有两家：一个是999，一个是一方。大连和长春医院用的都是一方的。肯定还有其他厂家，只不过是我不知道罢了！
那么，当患者不能耐受免煎颗粒的口感时，为什么让患者自己煎药，而不代煎？为什么后来自己煎药后，方子未变，却很快就有了效果？
答：这是因为我们大连的煎药机不行。新冠肺炎的煎药机是中国最好的煎药机厂家出的两煎机，第二煎是高压出汤。而大连所有的药房，都是一煎机。曾问过那个厂家，大连一台都没有。本来想要动过进两台机器的念头，后来想想还得煎药，太麻烦，就作罢了！煎药不行，又怎么能指着它有效果呢？
2.现在，功能性胃肠病的患者越来越多。
功能性胃肠病是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道综合征。常伴有失眠焦虑抑郁头昏头痛等其他功能性症状。且多伴有精神因素的背景。需要经检查，排除器质性病因方可确诊。
它包括功能性消化不良（FD）和肠易激综合症（IBS）。
FD，除外器质性病变后，主要依据FD罗马Ⅲ诊断标准，必须包括下列l项或多项：1.餐后饱胀。2.早饱。3.上腹痛。4.上腹烧灼感。缺乏器质性疾病的证据，病程至少6个月，近3个月病情符合上述标准者可诊断。
IBS包括：便秘型、腹泻型和腹泻便秘交替型。
罗马Ⅲ诊断标准：
病程半年以上且近3个月来持续存在腹痛或不适（不适意味着感觉不舒服而非疼痛），并伴以下2条或多条：①排便后症状缓解；②发作时伴有排便次数改变；③发作时伴有大便性状（外观）改变。
以下症状不是诊断必须，但是症状越多越支持IBS诊断：（1）排便频率异常（每周排便少于3次，或每日排便多于3次）；（2）粪便性状异常（干粪球或硬粪，或糊状粪/稀水粪）；（3）粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽）（4）粘液便（5）胃肠胀气或腹部膨胀感。
患者的中医诊断是：痞满。
中医认为：痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷、满胀不舒的一种自觉症状。一般触之无形，按之柔软，压之无痛。
《素问•异法方异论》说：“脏寒生满病”。
张仲景在《伤寒论》中提出痞的基本概念，如“但满而不痛者，此为痞”。并拟定了寒热并用、辛开苦降的治疗大法。
张介宾《景岳全书•痞满》对本病的辨证颇为明细：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”
痞满是肠胃病证中较为常见的病证，常见于西医学的：十二指肠胃反流，糖尿病胃轻瘫，胃下垂，功能性消化不良等疾病。
（1）FD：抑制胃酸分泌、促进胃肠动力、根除幽门螺旋杆菌，上述治疗欠佳而伴精神症状明显者，可试用抗抑郁药。
（2）IBS：胃肠解痉药、止泻药（腹泻型）、泻药（便秘型）、调节肠道菌群药，上述治疗无效者，且伴精神症状明显者，可试用抗抑郁药。
中医治疗痞满，实痞，比较好治疗，儿童较多，保和丸、二陈汤、越鞠丸这些方子加减即可随手而愈。
而成人，则多数是虚痞，《中医内科学》书中治疗虚痞的方子是金代李东垣《脾胃论》的“补中益气汤”，可是实际上，我在临床中发现，补中益气汤在治疗虚痞的时候，往往越用药越腹胀。
在消化科病房工作时，遇到一腹胀男患，2018年10月份入院。经胃肠镜、CT检查，是个FD患者，吃了两个月的中药，可来诊时，肚子鼓的好像是有腹水那样，拍全腹CT：胃肠道积气。血常规：白细胞：12.88*10^9/L。看了一下他的门诊手册，主方基本都是补中益气汤加减，可是用完后，从轻微腹胀，变成重度腹胀，上不打嗝，下不排气，整个肚子一敲像熟了的西瓜，叩诊呈鼓音，“砰砰”响，这是为什么呢？胃肠减压，大肠水疗都只是缓解一阵，2-3个小时，过后又迅速涨了起来，像皮球一样。后来给患者针灸过程中，患者开始不停的排气。患者的脉沉弦细无力，后酌加柔肝理气，但未用升、柴，治疗，腹胀迅速缓解，一周后症状明显缓解出院。
无独有偶，不久，又遇到了一个FD患者，也是吃完中药，和上个患者症状基本类似，汤药也是：补中益气汤加减，结果越发腹胀。脉略弦细无力。这次同样是酌加柔肝理气，而不用升、柴，一周后病愈出院。
那么《中医内科学》用补中益气汤治疗需痞写错了吗？我觉得不可能。带着这个疑问，我仔细看了李东垣《脾胃论•论脾胃三方》。
若全无表邪寒热，而但有中气亏虚者，则升柴之类大非所宜。何也？盖升柴之味皆苦寒，升柴之性皆专疏散，虽曰升麻入脾胃，柴胡入肝胆，能引清气上升，然唯有邪者，固可因升而散之，使或无邪，能不因散而愈耗其中气乎。即曰此汤以补剂为主，而唯藉升柴以引达清气，不知微虚者犹可出入，大虛者必难假借，当此之时，即纯用培补犹恐不及，而再兼疏泄，安望成功？
总之,元气虚极者,毫不可泄;阴阳下竭者,毫不可升;真火亏败者,毫不可用清凉。今人但知补中益气汤可以补虚,一概尚之,而不知病当紧急, 则此时几微关系，判于一指之间，而纤微不可紊误者，正此类也，余亦安能以笔尽哉，何容再辨哉！
接下来，又治了几例腹胀患者，有的患者吃了2副药，症状不见缓解就不吃了，继续吃西药；有的患者因反复腹胀疼痛，以不全梗阻多次住院，服药半个月后，明显缓解，但是服药时间太长，超过2个月，坚持不下去了，也放弃了，但从目前随诊看，倒也尚未复发明显腹胀。
就这样，一边看书、查文献，一边总结，一边治疗。
明 · 虞传——《医学正传•痞满》：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也。又有虚实之异，如实痞大便秘者，浓朴、枳实主之。虚痞大便利者，芍药、陈皮主之。”
清•李用粹——《证治汇补•痞满》：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之症，庶可疏导。”
《素问·刺疟篇》：“胃疟者，令人且病也，善饥而不能食，食而支满腹大。”《素问•风论篇》“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，隔塞不通，腹善满，失衣则嗔胀，食寒则泄，形瘦而腹大。”
1929年春，国民党政府下令“取缔中医”，医界四大名医之一，孔伯华先生曾代表中医界率代表团赴南京请愿，在广大群众的声援下，迫使国民党政府不得不收回成命。在他的《孔伯华医集》里：将《素问•风论篇》对于胃风的论述，结合李东垣、朱丹溪的观点，将其补充为：“如腹中鸣者，病本于胃，泄且胀者，肠热胃寒。”
查阅了很多关于这个“痞满”的古籍和论述，逐渐一点点摸索出治疗痞满的方法，但也不是尽得人意，还得继续摸索。
通过这样的病例，越发觉得，做中医，不仅要师张仲景的“勤求古训，博采众方”，还要做到像家师曾反复告诫我们的：“对谱下棋棋必败，执方治病病必殆。”
閱讀更多 中醫曦宇大夫 的文章
