冠脈造影是診斷冠心病的一種常用且有效的方法，但它只能檢測到5%的冠脈樹，95%的冠脈微血管不可見。儘管冠狀動脈微血管分佈遠較心外膜冠狀動脈血管廣泛，但因其結構及功能不能為常規冠脈造影技術顯示，因此，冠狀動脈微血管功能障礙的臨床意義沒有得到醫生的足夠重視。
一 新概念與發病機制
任何導致冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）和/或結構異常，最終都導致CMD，它是導致胸痛症狀重要的病理生理學基礎。CMD患者的臨床表現複雜多樣，建議稱為冠狀動脈微血管功能障礙綜合徵（CMDS），CMD也是冠狀動脈疾病治療的新靶點。
多部指南指出，微循環障礙在心肌缺血中發揮重要作用
1. ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南：冠狀動脈微血管疾病和血管內皮功能障礙在非阻塞性冠心病患者的病理生理中發揮重要作用。
2. CCS 穩定性缺血性心臟病診斷和管理指南： 微血管疾病會導致心肌缺血。
3. JCS 血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南：冠狀動脈微循環異常會導致心肌缺血；冠狀動脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢查，必須通過誘發試驗來間接測試。
4. 2019 ESC 慢性冠脈綜合徵診斷和治療指南：冠狀動脈疾病處於動態變化的過程，臨床表現多種多樣，可以分為急性冠脈綜合徵（ACS）和慢性冠脈綜合徵（CCS）。在目前的CCS指南中，確定了以下最常見的6種臨床情況。
（1）懷疑有冠心病，有穩定的心絞痛症狀和/或呼吸困難的患者；
（2）新發心力衰竭或左心室功能衰竭，懷疑冠心病的患者；
（3）ACS後1年內或近期血運重建的無症狀或症狀穩定患者；
（4）初次診斷或血運重建1年以上的無症狀或有症狀患者；
（5）心絞痛，疑似血管痙攣或微血管疾病患者；
（6）篩查時發現冠心病的無症狀患者。
二 心肌缺血機制的現代認識
2013年我國重新定義了穩定性冠心病（SCAD），擴大了疾病範疇，包括梗阻性+非梗阻性冠狀動脈疾病（冠狀動脈微血管功能障礙+冠脈痙攣）。
心肌缺血發病機制的示意圖，如下所示。
CLINICAL研究
CLINICAL研究納入80例心肌缺血患者，乙酰膽鹼或麥角新鹼激發試驗陽性37例（46.2%），並無併發症；心外膜痙攣24例（64.9%），微血管痙攣13例（35.1%）。中位隨訪36個月顯示，激發陽性試驗患者的死亡率顯著高於陰性患者。
CMD與阻塞性冠心病共存比例高
研究納入212例冠脈顯著狹窄（＞50%）的冠心病患者，評估經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）或支架置入術前後的冠脈血流儲備速度（CFVR）改變。CFVR≥3.0定義為正常參考值的切點。
結果顯示，PTCA和支架置入術後CFVR＜3.0的患者比例均超過60%，如下圖所示。
冠狀動脈微血管功能障礙診斷流程圖，如下圖所示。
2018年國際心臟病微血管性心絞痛（MVA）診斷標準
1. 心肌缺血癥狀
a. 靜息或運動心絞痛；
b. 心絞痛等危徵，如氣短。
2. 無阻塞性冠心病（冠脈狹窄＜50%或FFR＞0.8）
a. CTA檢查；
b. 冠脈造影。
3. 心肌缺血客觀證據
a. 心絞痛時心電圖缺血性改變；
b. 運動誘發心絞痛和/或心電圖缺血性改變（無論有無心肌灌注異常），和/或室壁運動異常。
4. 冠狀動脈微血管功能受損的證據
a. 冠脈血流儲備（CFR）；
b. 冠狀動脈微血管痙攣；
c. 微循環阻力系數（IMR）；
d. 冠狀動脈慢血流現象。
三 檢測是CMD研究瓶頸
1. 微血管功能評估的方法和指標
2. CMD檢測：“先無創，後有創”
四 微血管性心絞痛治療與研究方向治療與研究方向
在冠狀動脈微血管性心絞痛（MVA）管理方面，目前尚缺乏大型研究以及基於證據的治療建議。冠狀動脈MVA治療流程，如下圖所示。
MVA的主要管理目標
（1）改善或消除心肌缺血，糾正病因；
（2）提高生活質量；
（3）改善預後，識別並干預影響臨床結局的因素。
1. 內皮功能障礙、可改變的心血管危險因素和生活方式管理
大多數原發性MVA和CMD患者存在內皮功能障礙，超聲研究顯示大部分患者存在非阻塞性冠心病。對於大多數MVA患者，應積極管理所有可改變的傳統危險因素，例如高血壓、糖尿病、吸菸、肥胖、久坐的生活方式、高脂血症等。
對於無阻塞性冠心病但存在冠脈內皮或血管平滑肌功能障礙的患者，他汀類藥物單獨使用或聯合其他藥物是有益的。ACEI 也被證明可以改善運動耐量和心絞痛症狀。二甲雙胍可改善無糖尿病的MVA患者的內皮功能。
ACC/AHA慢性穩定性心絞痛指南建議無阻塞性冠心病的心肌缺血患者使用阿司匹林，但不是強烈推薦。
目前缺乏抗心絞痛藥物治療MVA有效的有力證據。對於有微血管痙攣或CFR異常的患者，鈣通道阻滯劑可作為首選藥物。
β受體阻滯劑可單獨與血管擴張劑聯合用於MVA患者。但微血管或心外膜血管痙攣的患者使用β受體阻滯劑應謹慎。
硝酸酯類對MVA的改善作用不明顯。目前有證據表明，使用一氧化氮前體L-精氨酸可改善CMD。
尼可地爾是一種鉀ATP通道開放劑，有研究顯示對MVA患者有益。
法舒地爾是一種Rho激酶抑制劑和強效的冠狀動脈擴張劑，可用於治療心外膜冠狀動脈痙攣，也被證明對CMD患者有效。
伊伐佈雷定可以通過減慢心率而降低心肌需氧量，但目前關於這種藥物對MVA患者療效的信息很少。
一項曲美他嗪用於MVA患者的小型試點研究顯示，該藥可改善症狀以及運動能力。
雷諾嗪是晚期鈉電流抑制劑，可改善女性非阻塞性冠心病、存在CMD相關心肌缺血患者的臨床症狀和CFR，但也有一些研究得出陰性結果。
有研究者提出可將三環類抗抑鬱藥用於MVA患者，這類藥物具有鎮痛作用。有研究顯示，丙咪嗪可改善無阻塞性冠心病胸痛患者的症狀，但副作用常見而且需停藥。
黃嘌呤衍生物如氨茶鹼，可通過阻斷腺苷受體產生鎮痛作用，改善胸痛患者的運動耐量和運動誘發的心肌缺血。
六 干預策略
1. 傳統血管擴張劑：硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、硝普鈉和腺苷。
2. 鉀通道開放劑：尼可地爾。
3. 抗血小板藥物：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑如阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班；ADP受體拮抗劑和阿司匹林。
4. 器械干預：血栓抽吸和遠端保護裝置。
5. 中醫藥：丹參乙酸鎂鹽、通心絡和麝香保心丸。
來源
曾定尹. 冠狀動脈微血管功能障礙——新概念、進展. 長城會2019.
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