1 诊疗方案里的马兜铃酸
卫健委在2月19日发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称“诊疗方案”）。在诊疗方案中，有一个“中医治疗”的部分。其中有一个“清肺排毒汤”，方剂中有一味药：细辛。
细辛是一味常用的中药，但是很多人不知道的是，这也是一种马兜铃酸植物。马兜铃酸是什么东西呢？
这是一种有较强肾毒性的天然物质。马兜铃酸可以偶联DNA，形成DNA加合物，造成基因突变，主要导致泌尿道上皮细胞癌、膀胱癌。世界卫生组织下属国际肿瘤研究机构（IARC) 2009年已将马兜铃酸列为1级致癌物。致癌物能打上这个“1级”的标签，是因为有确凿的证据，证明对人类有致癌性。国际社会首先注意到马兜铃酸的健康危害，是肾衰竭。1993年，比利时学者发现，有近百名妇女因长期服食含有广防己的减肥药，肾脏因此出现病症，严重者最后需要换肾[1]。调查发现，减肥药方里原本用的是防己，但是因为错误，使用了含马兜铃酸的广防己。这个事件，促成了国际上对含马兜铃酸的传统药或保健品的查禁。
有一个历史悠久的著名药方——龙胆泻肝汤（丸），被称为“袪火良药”。原药方以木通入药，但是因为市场上资源短缺，在上世纪80年代，地方中药标准被修改，以“关木通”代替木通。虽然只有一字之差，不幸的是关木通是一个马兜铃科草药。因为含有马兜铃酸，从1994年开始，龙胆泻肝丸也在国际上被查禁，之后才引起国内注意。
2003年2月，中国国家食品药品监督管理局印发《取消关木通药用标准的通知》，明令凡生产龙胆泻肝丸的药厂企业，必须将配方中的关木通改正为木通。按照新标准生产的龙胆泻肝丸，亦同时被列为需医师处方的药品。
当然，马兜铃酸也不只是中草药的特色。居住在多瑙河流域附近的村民，容易患一种巴尔干肾病，是慢性间质性肾炎，会导致肾功能减退，同时患者常伴随出现尿道癌。这种独特的疾病，可能与当地居民食用马兜铃属植物的种子有关。
马兜铃酸与尿道癌发病的相关性，也可以从一个台湾的研究中看出。在台湾，尿道癌的发病率很高，是其他地区的4倍。有研究表明，台湾尿道癌的高发，与民众服用含马兜铃酸的中草药有关[2]。对台湾尿道癌中的基因突变的研究发现，发生在p53抗癌基因上的突变，与巴尔干肾病病人尿道癌中的突变相似，而且在83％检查到基因突变的病人中，肾皮质中也可以检测到马兜铃酸和DNA的加合物[3]。所以，这些跟癌症有关的突变，其实是马兜铃酸诱发的，并不是来自遗传。2017年，《科学·转化医学》杂志发表文章表明，马兜铃酸不只伤肾，还会伤肝，跟肝癌的发生有相关性[4]。
2 细辛的问题有多严重？
诊疗方案的中药里出现了细辛，这个问题有多严重呢？
诊疗方案中提到抗病毒药物的时候，也同时指出了相关的不良反应，比如说到洛匹那韦／利托那韦的时候，就提到“腹泻、恶心、呕吐、肝功能损伤”等不良反应，以及可能出现的药物相互作用。
但是对于中药，并没提到任何不良反应，大部分人也许因此得出一个错误的印象：中药都是非常安全的。
从现代医学研究的观点来看，谈毒性一定要谈剂量，到底细辛里会不会含有马兜铃酸？含量有多少呢？
其实之前对这个问题已经有过研究，表明马兜铃酸含量在细辛的地上部分最高，根部最低。《中国药典》2005年版，也对细辛的药用部位做了修订，规定其根茎为药用部位，是否这样就解决了马兜铃酸的问题呢？
不少研究检查过市面上含细辛的制剂，看看到底会不会有马兜铃酸。有一份研究对此结果有所总结，发现在12个涉及的品种中，有4个品种检查出马兜铃酸[5]。
图：文献报道的细辛制剂中马兜铃酸含量检查[5]。
其实在中医里，也有“细辛不过钱，过钱命相连”一说，也是知道细辛有毒性的，本来使用就应该很慎重。古代的一钱，相当于现在的3.72克，而“诊疗方案”里用的是6克，是否还是安全的剂量呢？喝药的吃瓜群众，了解这些潜在的问题吗？
“诊疗方案”中没有提到细辛含马兜铃酸的可能性，自然也没有提“清肺排毒汤”是否能检查出马兜铃酸。
我们敢认为“清肺排毒汤”肯定不含马兜铃酸吗？显然不敢。
即便严格使用的是细辛的根茎，产地不同的细辛，马兜铃酸含量也会有差别。
如何确保“大锅药”有抗病毒的疗效，又如何保证“大锅药”的安全性，是我们都应该关心的问题。
3 诊疗方案里的槟榔
在“诊疗方案”中，还给轻型肺炎患者推荐了一个含焦槟榔成分的方子。
按照世界卫生组织的说法，槟榔也是1级致癌物。
有什么样的证据证明槟榔能致癌呢？太多了。
动物试验表明，槟榔的提取物，如槟榔碱和槟榔产生的亚硝胺（也称为槟榔特异性亚硝胺，BSNA），能够诱导动物产生肿瘤。其中的槟榔碱被认为是主要的致癌成分[6]。
从流行病学上看，有一份在台湾的调查发现，如果每天嚼20块槟榔块，连嚼20年，得口腔癌的风险就会增加到9倍。只要嚼了槟榔，即便不嚼20块那么多，跟不嚼的人比起来，得口腔癌的风险也要增加3倍 [7]。
同样，“诊疗方案”中也没有提到槟榔的致癌风险。
因为疫情来势汹汹，应对不免有些慌乱，从心理上说，不管是有用还是没有的招，只要是招，大家都恨不得一起使出来。
但是，如果我们冷静想一想，是否真有必要这么慌乱呢？我们是不是可以做得更好一点？
根据各地卫健委发布的信息，目前在非湖北地区，累计治愈出院比例达到了75%，即便是在湖北，情况也在好转，治愈率超过了40%。
从新闻上看，中医药积极参与了新型冠状病毒（NCP）肺炎的救治，患者在出院的时候，还会带走能吃几个星期的中药。
没有不能逾越的冬天，这场疫情终将会过去。
但是，病毒感染是一个急性病，说来就来，说走就走，但致癌物却是一个长期、慢性的风险。
冬天过去之后，会不会留下一个长期的致癌风险给春天呢？
“是药三分毒”，合理的用药，必须基于对药物带来的获益和风险的综合评估。
细辛、槟榔的风险已经由世界卫生组织告诉我们了。含有这些成分的药方，到底具体有什么样的治疗效果？目前尚缺一个说法。 参考文献：
1、Vanherweghem, J.L., et al., Rapidly progressive interstitial renalfibrosis in young women: association with slimming regimen including Chineseherbs. Lancet, 1993. 341(8842):p. 387-91.
2、Lai,M.-N., et al., Population-basedcase-control study of Chinese herbal products containing aristolochic acid andurinary tract cancer risk. Journal of the National Cancer Institute, 2010. 102(3): p. 179-186.
3、Chen,C.H., et al., Aristolochicacid-associated urothelial cancer in Taiwan. Proceedings of the NationalAcademy of Sciences of the United States of America, 2012. 109(21): p. 8241-6.
4、Ng,A.W.T., et al., Aristolochic acids andtheir derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan andthroughout Asia. Science Translational Medicine, 2017. 9.
5、胡志祥, etal., 近 5 年细辛及其制剂中马兜铃酸的研究进展. 中草药, 2010.41(2): p. 318.
6、Sharan,R.N., et al., Association of betel nutwith carcinogenesis: revisit with a clinical perspective. PloS one, 2012. 7(8): p. e42759-e42759.
7、Wu,M.T., et al., Risk of betel chewing foroesophageal cancer in Taiwan. Br J Cancer, 2001. 85(5): p. 658-60.
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