患有冠心病併發症的“糖友”，在遭遇治療方案選擇的問題時往往十分迷茫，是服用藥物呢，還是放支架？甚至做搭橋手術？因為不同的治療方案帶來的是不同的治療效果和治療費用。如何選擇最適合自己的方案，我們來共同探討一下。
首先說說冠心病是怎麼回事
我們常說的冠心病是“冠狀動脈性心臟病”的簡稱。我們身上的每個器官都有專門的動脈，為器官供應血液、送去氧氣及營養。其中為心臟供應血液的動脈，我們稱作“冠狀動脈”，包括左、右冠狀動脈。
左冠狀動脈又分成前降支和迴旋支兩支。如果冠狀動脈的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超過動脈橫截面積的70%），心臟得不到足夠的血液供應，就可能出現心絞痛、心肌梗死等情況，也就是我們常說的冠心病。
冠狀動脈被堵塞，絕大多數是由於動脈壁上長了“斑塊”。如果斑塊逐漸長大，就會使動脈管腔越來越狹窄。斑塊表面還會形成血凝塊（稱作“血栓”），使動脈狹窄突然加重，甚至可能完全閉塞，從而引起冠心病的急性發作，出現不穩定性心絞痛或心肌梗死，甚至會導致患者突然死亡。
如何疏通被堵塞的血管
前面我們講到冠心病的病因是冠狀動脈被堵塞了，有的朋友可能會想，既然這樣，把堵塞的地方通開不就行了嗎？就像下水道堵了，找水管工通一下，應該不復雜吧？理論上是這樣，醫生們也是這麼想的，但是要從技術上做到這一點，目前來說，卻並不是件容易的事情。
1.找出動脈上堵塞的部位
首先，我們需要一種方法，能夠找出冠狀動脈的哪個部位發生了堵塞。這種方法叫做“冠狀動脈造影”，相信大家也並不陌生。
簡單地講是這樣的：從體外（多數是從大腿根部或手腕部）將一根細管子伸到冠狀動脈口，再通過這根管子，將“造影劑”注射到冠狀動脈裡。這樣，在X線下，就可以看到冠狀動脈有沒有狹窄，具體哪個部位有狹窄。
2.藉助“球囊”擴張堵塞動脈
找出冠狀動脈上狹窄的部位，下面的工作就是如何去疏通了。這樣，一種叫做“球囊”的器械被髮明出來了。在X線透視的指引下，把球囊放到血管堵塞的部位，再在原來細癟的球囊裡注入液體，這樣，當球囊充盈擴張時，就會將因堵塞而狹窄的血管段擴張開。
困難好像就這麼解決了。可是，不久後，我們又發現了一個問題，只是藉助球囊這麼擴張一下，當時血管是擴開了，但沒過多久，血管又再次狹窄堵塞了。
3.用“支架”將狹窄的血管撐起來
於是，又發明了“支架”。這是一種用金屬（多數是不鏽鋼）編成的網狀的細長管子，裝在球囊上。將這種裝有支架的球囊，送到狹窄堵塞的動脈段上，再以前面同樣的方法擴張球囊，支架就會被撐開，將這段原來狹窄的血管支撐開通。這種治療方法，稱作“介入治療”。
說到這兒，大家可能會想，這回總行了吧？沒什麼問題了吧？
從技術上來說，在冠狀動脈內放入支架，很好很強大。大多數情況下，操作起來也很簡單。但是，對冠心病患者的治療，問題卻遠遠沒有結束。
實際上，冠心病最主要的問題在於“冠狀動脈粥樣硬化”。就是說，冠心病患者本來應該光滑的動脈內壁上，現在長出了一個個突起的斑塊，由於這種斑塊裡的東西，看起來像我們平時煮的小米粥，所以我們叫它是“粥樣斑塊”。通常在冠心病患者的整個冠狀動脈內壁上，都散佈著大大小小的斑塊。
前面所說的支架，我們只能覆蓋一小部分造影時看起來最明顯也最突出的斑塊。但實際上，動脈上的斑塊是否危險並不在於它的明顯突出，而在於它會不會破裂出血。有的斑塊雖然造影時看起來很明顯，但卻可能一直穩穩當當、老老實實地呆在哪裡，最多是減少了些血流量，醫學上把這種斑塊稱作是“穩定性斑塊”。
有時候，我們用球囊、支架去擠壓這種穩定性斑塊，反而可能讓它變得不穩定，甚至形成血栓。而有些看起來並不起眼的斑塊，卻可能是非常危險的，很容易破裂出血，形成血栓，造成心肌梗死等，這種我們稱為“不穩定性斑塊”。
令人沮喪的是，以我們現有的醫學水平，還無法區分出哪些斑塊是“良民”，哪些斑塊是“暴徒”。
這樣看起來，支架手術並不能夠讓我們完全放心。
4.搭橋手術，一勞永逸？
我們終於要說到冠狀動脈的搭橋手術了。
冠狀動脈的狹窄堵塞，多數發生在動脈的近段和中段，遠段一般不會出現明顯的狹窄。搭橋術就是用患者自身的血管，在冠狀動脈狹窄的近端和沒有狹窄的遠端之間搭起一座血管橋，繞過狹窄的部位，為心臟供血。
從技術上來說，相比安放支架，搭橋手術更難掌握，通常需要全身麻醉，在低溫下使心臟停止跳動，用機器進行體外循環。
和介入治療只是局部擴張和支撐動脈不同，搭橋手術重新提供了一條血管通路，因此效果更為可靠，特別適合那些冠狀動脈有瀰漫性狹窄的患者。如俄羅斯前總統葉利欽、美國前總統克林頓，都做了這種手術。
但是，不得不說的是，這種治療也有個問題，就是新搭建的血管，可能會在幾年內，又出現狹窄堵塞。例如用靜脈搭橋，10年內約有30%～40%的橋血管會發生堵塞。用動脈橋雖然情況好些，但人體的動脈有限，有些患者，還可能找不到適合做搭橋的動脈。
面對以上三種選擇，我們應該如何權衡利弊，找出最適合自己的那一種呢？這是值得醫生、患者共同思考的問題。
一個不同備選答案的病例
極具權威性和影響力的《新英格蘭醫學雜誌》曾經刊登了這樣一個病例：
患者男性，65歲，肥胖，患有糖尿病和高血壓，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制較好，糖尿病控制欠佳。兩週前，病人感覺稍走路便會胸悶氣短，休息幾分鐘後可緩解，經心電圖和冠脈造影檢查發現，病人冠狀動脈狹窄堵塞。診斷為“冠心病，穩定性心絞痛”，病人冠狀動脈有多支病變，狹窄比較重，心功能減退。
針對這個病例，雜誌上提供了三種不同的治療方法，讓全世界不同國家和地區的醫生們參與投票：
方法一：單用藥物治療；方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；方法三：藥物治療加搭橋手術。
共有7632名醫生參加了投票，其中43%的醫生選擇第一種方法，40%的選擇第二種，17%的選擇第三種。
從醫生們的投票來看，選擇三種方法的都大有人在，就我自己來說，如果單純以“考試答題”的心態，只考慮疾病本身及採取方案的治療效果和存在的風險的話，就這個病例的治療，我會選擇第三種。但實際上，如果真有這麼一個病人來徵求我的意見，多數情況下，我會建議他單用藥物治療並定期隨訪，也就是說我會為病人選擇第一種治療方法。
這是因為，和歐美國家不同，我們的病人看病時，很多是需要自掏腰包的，一次介入治療或搭橋手術，可能會花費全家一年甚至多年的收入。另外，在我國，搭橋手術還不普及，有條件開展這項手術的醫院不多，有經驗的醫生也很少。如果由條件不夠、經驗也不夠的醫生做這個手術，風險很大。
所以一般我是不會建議病人選擇這個方法的。當然，如果病人經濟條件非常好或是公費醫療，並且是在一個很專業的心臟外科、有著很有經驗的醫生的話，我會建議他做搭橋手術，如果他不同意做手術，我也不會反對他放支架。
我國共有88人參加了投票，投給方法一的共40人，方法2和3的各24人。然而，這是在不夾雜其他因素下的結果，實際的情形恐怕是，假如這個病人，甚至一個病情比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術的醫院就醫，95%的可能是他會被放入支架，除非他實在付不起醫療費。如果他找的是一個心臟外科醫生，這個醫生的科室又可以做冠脈搭橋手術，90%的可能是，這個醫生會建議他做手術治療。為病人選擇治療方案時“只選貴的，不選對的”，成了當前國內很多醫院的常態。
一個臨床醫生的切實建議
那麼冠心病病人，到底應如何選擇治療呢？我的建議是：
如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，應儘快採用介入治療，這是目前最好的選擇；
其他的冠心病急性發作，如果藥物治療後症狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術。如果有良好的經濟和醫療條件，也可以儘早直接做介入治療；
大多數慢性穩定性的冠心病，應首選藥物治療，只有在症狀明顯、藥物控制不理想時，才可以考慮介入治療或搭橋手術。
（作者：解放軍總醫院老年心血管病研究所博士 吳海雲，原刊於糖尿病之友雜誌）
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