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文 / 李菁
本文刊載於《三聯生活週刊》2013年第10期，原文標題《SARS，一個國家的應對及其公共政策選擇》，嚴禁私自轉載，侵權必究
( 2003年5月29日，為防範感染“非典”，北京某地鐵站裡一位母親正在給自己的孩子戴上口罩 )
走進中南海
2003年4月底，中國疾控中心流行病學首席科學曾光接到一個特殊的任務：去中南海給中央政治局領導們做一個講座，主題是中央政治局定下來的：“非典型肺炎的長期防治”。這在當時，是無論官方還是民間都最為關注的話題。曾光說他後來才知道：“平時到中央政治局講座都是一個專家，最多兩位，唯一例外的就是我這一次，去了三個人，等於是臨時把我加進去的。”按原定計劃，這一天是由科技部安排清華大學和中科院兩位科學家講中國科技發展。通常來做講座的專家都要準備幾個月，而曾光從接到通知到開講，只有幾天的準備時間。
4月28日，在衛生部領導的陪同下，曾光來到了中南海。這是中央政治局第四次集體學習會。“所有委員都坐好以後，大家都等著胡錦濤總書記過來。徐冠華和高強帶著我們三個講課的人在門口迎接。胡錦濤總書記到了之後，徐冠華向他介紹了我們三個人的名字、職務，今天講什麼內容等等，總書記輪流和我們握了手。”
講座由胡錦濤主持。除了溫家寶總理因出國訪問而缺席之外，其他政治局委員悉數到場。大家圍坐在橢圓形的桌子旁邊，曾光的對面便是胡錦濤。各部部長、副委員長還有部隊領導人也在旁聽之列。
講稿是提前準備好的，也由衛生部領導審查過。在這規定的40分鐘裡，曾光講了很多重要問題，比如傳染病的防治主要靠隔離傳染源，切斷傳染途徑，保護未感染人群——這其實也是流行病控制最常見、但也最有效的辦法。“最重要的是給領導人以信心：在全世界只要這麼做，沒有失敗的。我們這麼做也一定會勝利。”讀完這部分講稿之後，曾光又脫稿講了幾段稿子裡沒有的內容，其中最重要的就是呼籲疫情公開化。“衛生部之前不敢讓我去說這方面的話題，我決定以自己的名義去講。我說必須向老百姓公開，老百姓有權利知道這個國家發生了什麼，對自己採取保護措施。”
( 中國疾控中心流行病首席科學家曾光 )
因為這部分是脫稿講話，曾光發言的時候，高強繞到他桌子旁邊敲了敲桌子：“你膽挺大的嘛！”實際上曾光已經注意到，胡錦濤聽了他的話不時點頭，吳儀也一樣。
三位專家的課全部結束以後，胡錦濤和其他人開始提問。“他們提了十幾個問題，都是我講的內容，沒有一個提科技發展的問題，當時他們所有的注意力都在SARS這裡。”曾光還記得，吳邦國提的問題比較專業，也能感覺出他掌握了很多信息。曾光還專門表揚了一句：“看來我們的委員長要成為傳染病‘非典’專家了。”吳邦國聽了也很高興，課下還專門找曾光合了一張影。領導們討論得也很熱烈，全部集中在SARS的防治方法上。
( 2003年5月16日，大批抗“非典”物資運往小湯山醫院 )
在講完課回去的路上，曾光問高強為什麼敲桌子，是不是講錯了什麼。高強連忙否認，只是說：“讓你講40分鐘，你超時了。咱不能超時，首長的時間是寶貴的。”高強又對曾光說：“你注意到沒有，總書記跟你握手的時間最長。”
10年之後再重述這些細節，對曾光而言，絕不是對其個人經歷的一次炫耀；對讀者而言，也絕不是對中國最高權力機構的一次窺探，其意義更在於，它標誌著中國公共衛生問題被提到一個空前的重視高度上來。“SARS以後，政治家們也認識到了在公共衛生這一領域裡，他們承擔了首要責任。”
( 2003年7月4日，上海市民在新天地的街道上點燃了上萬支蠟燭，拼成“別了，非典”和“BYE-BYE SARS”的字樣，以這種方式告別SARS和祈福未來 )
“公共衛生專家其實是第三批才上場的。”在中國疾控中心辦公樓接受採訪時，曾光提醒我們仔細回顧一下2003年媒體與公眾關注度的變化，“SARS最開始爆發的時候，領導人最關心的、媒體報道最多的是醫生治病救命——這個非常正常，因為中國古代各種瘟疫流行，都靠臨床大夫解決，什麼神醫喜來樂往井裡放什麼東西就解決了瘟疫之類的，所以不光是領導人，包括老百姓都對臨床大夫有很大期待。”
“可是再過一段時間大家發現：臨床大夫是很優秀，但是怎麼連醫院都不能自保，成為傳染源了？這時候受到關注、最出風頭的是誰？是高科技防治，是科學家們。當時媒體經常報道國家領導人去考察實驗室，跟著名學者談話，當時就是想盡快研製出疫苗。很多專家希望利用專長來控制SARS，他們需要用高科技研製疫苗和抗病毒藥物，國家也很慷慨，誰說能研製，馬上投入鉅額資金。當時我記得幾千萬元的科研經費一上午就分光，一個領導人考察過的實驗室，就能拿到幾千萬元的科研經費。當時就是希望以超大躍進的速度來應戰SARS。”
( 2003年4月23日，世界衛生組織專家詹姆斯·馬奎爾（左）在上海傳染病醫院考察 )
“現在看在SARS疫苗上我們幾乎是一無所獲，唯一的收穫是研製出了SARS診斷試劑——但不光是中國，國外的診斷試劑也出來了。現在客觀地說，全世界最權威的機構，最有能力的跨國公司，研製出疫苗最少也要10年。只靠自己力量，那麼短時間就研製出SARS疫苗？我覺得這是一種美好的願望。”曾光直言不諱地評價說。
在當時的情境下，這種急切尋找攻克SARS途徑的心態多少可以理解。“到了最後，人們意識到還是需要公共衛生專家控制疫情。所以衛生部挑選專家去給中央政治局做講座，找的不是臨床醫生，也不是高科技專家，而是公共衛生專家。”讓曾光更感慨著公共衛生專家角色的變換。“在此之前，公共衛生專家話語權很小，公眾和領導人知道那麼多臨床、科研專家的名字，但不知道任何一個公共衛生專家的名字。”而SARS之後，無論“甲流”還是禽流感，在或大或小的公共衛生事件中，像曾光這樣的專家們頻頻出現在公眾視野裡，他們的名字也廣為人知。
公共衛生專家們知名度和被認知度的提高，其實折射出的是這樣一個更有意義的事實：中國公共衛生事業的極大進步。“SARS最積極的意義，就在於讓政府和社會都認識到了公共衛生的重要性。”中國疾控中心前任主任、現協和醫學院副院長李立明評價說。“雖然說當時我們沒有很從容地應對這個問題，但是SARS之後，政府對公共衛生事業的投入大幅提高，大大推動了中國疾病控制事業的體系建設和隊伍建設。”
重建防線
2003年3月1日凌晨，在廣東做生意的27歲的山西商人徐某被120救護車直接從太原拉到北京。她因為高燒回到山西太原治療一段時間仍不見起色而進京求醫。徐某先是來到301醫院，後來被轉到302醫院。徐某一家的轉入，302醫院有十幾名醫護人員被感染，其中包括當時已74歲的姜素椿醫生。徐某後來被確認為北京第一例輸入性SARS感染者，由此也開始了SARS在北京的蔓延。
其實早在2002年底，當“怪病”在廣東爆發時，衛生部曾派過兩批專家隊伍前往調查，但是仍然沒有找到好的應對之策。2003年2月，衛生部又派出的第三批專家組前往廣州，與前兩次相比，這一次專家組的規模和資質都有了明顯的“升級”：衛生部副部長黃潔夫常駐在廣州，坐鎮指揮；廣東省衛生廳廳長、時任國家疾控中心主任李立明擔任副組長；下設三個調查組，臨床組的組長是鍾南山，流行病組組長是曾光，病原組組長是梁國棟。
“客觀來講廣東省和衛生部當時也都比較重視，”曾光說，“之所以還會傳到全國，就是因為各地到處是乾柴，一顆火星過來就會燎原。而且因為航空拉近了北京和廣東的距離，有個火種就能傳播開來。”
在中國疾控中心原副主任楊功煥看來，信息的封閉和隱瞞是導致“火種”傳播的重要因素。“當時廣東已經人心惶惶，板藍根和白醋都脫銷了，可是信息仍舊是封鎖的。如果外界早知道傳染病的真實情況，那位女商人至少不會從廣東跑到山西、把病帶到山西而毫不知情，又帶到北京，把病傳開了。”
當時的傳染病防治法規定，必須上報的傳染病就是被列為甲類傳染病的鼠疫和霍亂這兩例，所以對SARS疫情的封鎖多少也鑽了這個空子。“而從公共衛生的角度來看，實際上任何大規模集體爆發的疾病都要報告，不管是哪種病。”楊功煥說，“後來我們也參考了世衛組織的那種方法：不明原因的肺炎都要報告。實際上SARS最初的表現就是不明原因的肺炎，這種疾病報告了之後進行排除，就能抓到呼吸系統的傳染病，包括禽流感也是這種情況下發現的。”
另一方面，各地防疫站日漸退化的專業能力，也是SARS得以迅速傳播的重要原因。“上世紀90年代，我們的醫療體制改革，不正確地把公共服務推向市場，當時的防疫站全部變成要自籌獎金，自己掙工資，本來要上場打仗的人都拉磨去了，實際上這10多年，它的專業水平一點一點被消融，SARS期間疾控系統從上到下缺乏應災能力，跟這有很大的關係。”楊功煥說，過去，防疫站最中心的科室是流行病室，“這是最靠技術的部門”，“後來因為要創收，環衛科這些能出去罰款的科室變得重要了。防疫站雖然名字還在，人也不見得流出了防疫站，但流行病科被嚴重地邊緣化”。
“反思SARS其實很重要的是要去反思整個公共衛生系統的體制改革。”這是楊功煥感觸最深切的地方。1990年，從美國回來的楊功煥一直在建疾病監測系統，他說：“我一點點就感覺到，起初大家覺得這裡專業性很強，都很願意做，但越來越覺得不想做，參與人員換成了剛分來的人，或者被淘汰下來的人。技術水平顯然就會越來越下降。”這支基層的疾病監測隊伍喪失了對流行病的敏感性。
另一方面，在SARS之前的很長一段時間裡，雖然大大小小的傳染病沒有間斷過，但是沒有真正大規模的傳染病爆發。在此之前最大的一次就是1988年的上海甲肝。這也在客觀上造成對公共衛生的忽視和淡漠。由此，公共衛生專家的話語權小也就不足為怪了。
“根據我從廣東一線的調查來看，SARS也並沒有像傳說中的那麼可怕。我當時總結出兩點：它只有近距離能傳播，只有出現症狀以後才能傳播。而且對於任何傳染病，只要掌握其流行規律、控制傳染源和切斷傳播途徑，即使在原因不明的情況下，也可以在一定程度上控制其流行。”對曾光來說，那時面臨的最大的問題，並不是解決這場危機的技術問題，而是如何讓自己的專業意見被政策執行者聽見並採納。
“流行病控制的手段一直都有，但搞公共衛生的人一開始沒有影響力。”雖然曾光的身份是國家疾控中心流行病首席專家，但在當時他的影響更多是停留在專業技術層面，而無法直接干預政府對流行病採取的決策。“我們當時都很關心北京的疫情，隨時等著參戰，可是按那個時候的體制，只有北京市提要求，國家疾控中心才能進駐，我們自己沒有權力進去。公共衛生專家的意見不被聽見，誰來負責戰略問題？怎麼能打贏這場戰役？”
曾光沒有想到的是，2003年4月15日，他以國務院督查組專家的身份進入北京。“當時衛生部部長張文康點名要我進去，張部長說這是首都，首都感染了可不得了，你有多大能耐使多大能耐，先幫著北京控制SARS。”曾光回憶，他轉而又說：“當然SARS之後必須要有人負責，但是公平地說，張文康當時也做了不少努力。而且公共衛生是一個社會整體的問題，把所有問題都簡單地歸到一兩個人身上也是不公允的。”
當年，無論是衛生部相關領導還是北京市有關負責人，都遭受“瞞報”之責。現在再回過頭看，真實的情況或許應該這樣說：那個時候，北京究竟有多少感染者，沒有一個人能掌握最準確的數字。中國現在所有的醫院系統很複雜，對於北京市來說，這裡既有由北京市衛生部門主管的醫院，又有中央部委所屬醫院、高校醫院和軍隊系統醫院，“那麼多系統互不通氣”，可是病人又在這些系統內轉來轉去。當時北京市也很著急，北京市只能管市屬醫院，其他那些醫院報給誰，怎麼報，也搞不清楚，衛生部副部長高強為了弄清北京的數據，用了一週的時間，對北京地區二級以上的175家醫院一家一家地進行核對，才查清北京地區所有醫院收治的病例。
所以當年國務院督查組進駐北京的第一件事，便是要求北京市衛生局連夜建立疫情報告系統。“那時候廣東真實的數字我們掌握了，但北京市卻不知道。因為過去他們覺得有保密的原則，都不能往計算機裡輸，真實的數據都記在領導的筆記本上。”不瞭解真實的數字，又談何對策呢？所以在北京市工作的第一個晚上，督查組的第一項工作就是讓各個醫院把真實的感染者數字如實彙報上來。
在SARS爆發之初，對信息的不完全掌握，多大程度上影響了決策者的判斷，我們至今無法知曉。
也是有感於信息收集系統的混亂，當吳儀副總理2003年4月1號到國家CDC現場檢查時，李立明代表疾控中心提的第一個要求，就是建立一個全國的信息報告系統：“基層只要一報，我們這裡就能收到，中間我們可以逐級核實。”
SARS以後，衛生部牽頭組建了一個全國公共衛生監測預警系統，這個平臺的控制中心就在國家疾控中心。“現在全世界唯一一個國家採取這個方式，它絕對是全世界最大、最快、最先進的系統，連美國也沒到這個程度，它百分之百覆蓋縣，鄉鎮是80%～90%。這是醫院和疾控部門一起彙報的。”曾光很興奮地介紹，“可以說任何一個地方，包括鄉一級，只要有疫情，中央都可以第一時間知曉，而不像以往那樣，需要政府一級一級的彙報。”
“這個信息網絡建設還是比較成功的，現在下面的信息不管報上來是真的還是假的，我們這個系統很敏感，在第一時間就能瞭解信息，核實信息。而且對於一個地區和人群長時期的疾病譜的變化，也能夠有了解，這樣政府在做決策和衛生資金的投入時，也都有了很好的依據。”李立明說。
結構瓶頸
進入這個督查組之後，曾光有了進入北京市領導核心的機會。“那段時間我天天與北京市的市委書記、市長在一起辦公，我們很多話當時就能說，當時能起作用。而且很多會我們專家不說話就不散會，劉淇經常問：‘曾教授你還有什麼觀點？’”雖然那個時候已錯過SARS防控的最佳時機，但是對曾光來說，最重要的他終於可以在公共政策層面上發揮作用。
幾天後，曾光給北京市政府系統內講了一堂公共衛生的課，劉淇聽說效果不錯之後，又讓曾光給黨的幹部再講一講。課後，劉淇感慨地說了一句話：“曾教授，你要早給我講10天，也許北京會少100個SARS病人。”
“其實這些領導們智商很高，責任心也很強，他們會分辨出哪些意見是有道理、值得相信的。”也是通過這些講座，北京市領導層們才意識到，北京市感染疫情嚴重的原因主要是因為醫院感染。這也是後來北京市政府果斷決定在小湯山建立臨時醫院的重要專業參考。劉淇後來又出面邀請曾光做聯合指揮部的總顧問，曾光回憶：“他後來怕我走，還給衛生部下了公函讓我留下來。”
“我最大的遺憾，就是剛剛把中國疾病預防和控制的框架搭起來，還沒來得及把關係理順，把運行過程磨合好，就遭遇了SARS。”2013年3月2日上午，中國疾控中心原主任李立明在“兩會”駐地抽空接受本刊採訪時，坦承以對。“我當時說如果再給我兩三年時間，‘非典’來了我們也沒問題，因為那時候已經把關係理順，大家各司其職也比較清楚。”
在2013這個年度裡，很多媒體以及公眾將關注度集中於SARS爆發10週年，另一個事實卻被忽略掉了：2013年其實也是中國疾病預防體系建立60週年。“1953年，中國效仿蘇聯的模式，一是建立了從省到地市、縣的衛生防疫站，二是在醫學院裡設立了衛生系，後者是為防疫站提供人力資源的，中國的衛生防疫系統是從這個時候開始形成的。”李立明介紹說，“這個模式一直延續到上個世紀末，也取得了舉世公認的成效。”
如果說這個遍佈全國的三級衛生防疫體系最終形成了一個像金字塔一樣的架構，可是到了頂端的中央一級層面，除了衛生部的防疫司外，卻缺乏一個相應的機構與其對接。“國外的疾病預防體系應該是先有國家一級的，然後才是地方的，這是技術的縱向管理，這樣出現問題以後才能夠全國統一調度資源。”李立明說。
當時有一個功能比較類似的機構，是上世紀80年代初從中國醫學科學院分出來中國預防醫學科學院。“但是預防醫學科學院的主要功能是科研，而沒有現場應急應對的職能，只是一個研究機構。”2000年11月，當44歲的李立明從北大被調到中國預防醫學科學院時，他的任務很明確：組建一個國家級的疾病預防控制中心。“我當時在全國跑了26個省做調研，瞭解各級地方防疫部門的現狀和問題，他們希望國家建成一個什麼樣的機構、和他們怎樣結成一個網絡來支持他們。另外我們也對美國、英國、日本的幾個CDC（疾控中心）系統做了解，綜合這兩方面來考慮組建中國的疾控中心。”
美國的CDC是在世界範圍內得到認可的運行最好、最具範本意義的一個機構。它在基層的人員輻射能力以及信息監測的靈敏及高效，都是值得稱道的。美國CDC在各州都有代表，一些大醫院的急診室裡，也有CDC派出的工作人員，美國是聯邦制，但是它的CDC卻完全是垂直領導，“只要碰見特殊情況就會立刻獲得信息”，李立明介紹說。
美國衛生部規模很小，只負責資金；而與醫學有關的科研任務，由美國國立衛生研究院（National Institutes Of Health，NIH）承擔。在疾病的預防和控制上面，美國CDC則擁有極大的行政權力。如果遇到緊急情況，他們可以調動國內一切資源，法律也賦予他們在必要時候關閉一些重要的部門和機構的權力。
“美國CDC是一個半軍事化機構，它的組建採用的是美國海軍的編制，每週三他們要著軍裝上崗工作。因為軍隊是國家機器，如果有突發狀況，他們可以拿著證件立刻坐火車、飛機趕赴現場，他們有這個權力，也有這個能力。”李立明回憶。當時在組建中國CDC的時候，他們也曾經有過建成軍隊編制的提議，但未果。
李立明至今認為他對中國疾控中心的框架設計是趨於完美的。“基本上這個機構涵蓋了技術上所有的內容。我們跟下面的省，市，縣，共四級，信息和途徑都是通的，形成逐級的指導，分級的職能劃分。”當時美國CDC的主任傑夫瑞·科普蘭（Jeffrey Koplan）對李立明說：“你的方案比我們的框架要合理。”“美國CDC在全世界是很牛的，可他當時還願意跟我們做姐妹單位，他是我們聘請的第一號顧問。這讓我非常有自豪之感。中國的衛生問題在機構框架的設計上是一點都不落後的，甚至是領先的，包括英國和日本的研究院都跟我們簽訂合作協議，他們覺得我們的管理和架構代表了今後的發展趨勢。”
時隔10年，相關人士也都能超越當時人事紛爭，相對超然而冷靜地對當時中國疾控中心的體制與運作做客觀評價。“我們當初對改制都是很積極的，但現在想過來，當初專家們還是比較幼稚，沒有考慮國家的基本行政體制，不可能在中國其他行政體制都沒有改變的前提下，在預防這一塊就跟國外的體制直接接軌。”中國疾控中心原副主任楊功煥坦率地說。
在實際運作中，中國疾控中心面臨最尷尬的問題，就在於它並不擁有實現這個框架設計所達目標的權力。“現行體制下，什麼才會形成權力？一個是帽子（指人事權），一個是票子（指財權），誰管理經費和幹部，下面就對誰負責。”可是從根本上來說，中國疾控中心只是一個技術單位。“現在我們只是在技術上把中國疾控和地方上連接起來了。而省、地市、縣一級疾控中心，因為它們的經費和幹部任命由政府管，所以結果還是省疾控歸省政府管，市疾控歸市政府管。”
雖然中國疾控中心在框架上實現了從國家到地方的垂直結構，但在實際運作當中，對下面毫無約束力。這也導致SARS爆發之後，他們遇到的第一個問題就是信息不暢。“比如我們要到地方調標本，把人和疾病信息調過來，需要當地的政府部門的配合，但是我們是技術單位怎麼指揮地方政府呢？”
中國疾控中心是2002年1月23日宣告成立的，當年11月16日，第一例SARS就在廣東爆發。“CDC當時像一個一週歲不到的嬰兒，比較弱，所以當時也是非常倉促的，而且大家都著急，所以就是八仙過海，做什麼的都有。也把我原來對CDC的計劃全部打亂。”回憶這一點，李立明也不無可惜。2004年，他從中國疾控中心辭職，到了協和醫科大學。不過他堅信中國疾控體系未來發展的方向不會變，“SARS之後的確受到了些影響，實現的時間可能就退後了，但是這是國際的醫學衛生髮展趨勢，一定要這麼做”。
雖然一晃距離SARS爆發已經10週年，但是李立明的觀察，在疾控上面，一些權力結構的痼疾依然難改。“不同的監測系統是相互獨立的，一直到現在都沒有連在一起。比如結核是一攤兒，艾滋是一攤兒，慢病，腫瘤，心血管都是各自的，都沒有整合在一起。整合能力很弱，比如食品安全有十幾個部委在管，不可能管好。”李立明說。國家藥監局前任局長鄭筱萸在任期間就把藥監的體系打通，建立了一個從上到下的通道。可是隨即又產生了另外一個問題：通道暢通之後客觀上導致他的權力高度集中於他一人身上，又缺乏相應的監督機制，以至於最後落得那樣一個下場。鄭筱萸之後，政府又把權力收了回去。所以從這一點上，李立明對新一屆政府要進行的大部制改革也極為關注。客觀而言，怎麼整合各方資源並平衡各方利益，這也的確是道考驗政治智慧的難題。
科學與政治
眾所周知，中國政府應對SARS的政策，在2003年4月20日以後有了一個質的變化。政府的強力介入，是打贏這場戰役的關鍵因素。當時北京市成立了“非典聯合防治指揮部”，由北京市實行屬地化管理，疫情統一彙報，一起辦公。這個特殊的“戰時”指揮部裡，不僅有北京市黨、政領導，還吸納了教育部部長、鐵道部部長、財政部部長、科技部部長、衛生部部長、武警部隊的司令政委，主管此項工作的副總理吳儀也時常加入……在非常時期，這個體制擁有了超越行政條塊化分割的“超權力”，不但可以高效率地解決一些棘手問題，而且，當專家的意見被採納後，它可以迅速地成為解決問題的現實方案。
在這一點上，曾光的感受是最深的。“當時北大人民醫院成了重要的感染源，我們很多專家都認為醫院應該關，但是沒有人敢提。因為從理論上講，醫院是由醫政司來管的，只有他們有這個權力。可是醫政司的主要工作不是控制傳染病流行，而是抓醫療質量解決醫療糾紛、病床流轉率的。由衛生部疾控局來提？它平時跟醫院都沒有直接對話，也根本無權去管。整個系統裡沒有人來解決這個問題。表面上看大家各司其職，其實又存在重大漏洞，加一塊工作也沒做好。指揮部正好彌補了這個缺陷。”
4月21日，曾光奉命帶隊進入北大人民醫院，現場辦公，然後建議對這家醫院立即停診、隔離，將SARS病人全部轉移，北京市政府果斷採納。“我記得當時北京人大常委會主任杜德印是負責群防群控的，當時就同意了我的觀點。”如果沒有這樣一個指揮部，很難想象這麼一家大醫院會在一夜之間被封閉。而小湯山醫院7天之內的建成，是SARS戰役的一個奇蹟，也是頗具“中國特色”的奇蹟。“原來我還認為要跟SARS打持久戰，沒想到它後來這麼快就沒了。”曾光說。
自SARS以後，這種類似的“超權力”的指揮部運作模式，在2008年汶川大地震時也出現過，也漸漸形成慣例。比如2009年，“一出現‘甲流’之後一些省就聯防聯控了——介於指揮部和常規防控之間，它由衛生部牽頭，各部委來合作。因為這個工作涉及多學科多部門來解決問題，比如甲流防控，只有衛生部肯定不行，邊境防控就歸國家質檢總局管，學校歸教育部管，涉及新聞，中宣部就要參加，動物歸農業部管，科研項目是財政部批錢，生產疫苗是工信部管……多單位都要合作、開綠燈，這個戰車才能運轉。在中國，各個部門相互協調是很難的，各自有自己的規章制度和領導、有自己的法規和工作流程。平常衛生部的聲音比較小，跟其他部委的重要性相比，都要向後排。所以也必須靠這樣的組織方式發揮效力”。
不過，曾光也很冷靜地說：“政治介入是一把雙刃劍”，“公共衛生和政治關係太密切了，一旦決策對了，影響非常大，解決很多問題，比你大量投資多少個億都更重要。但是如果公共衛生的決策錯了，專業人員多少年的功夫都白下了”。
雖然到目前為止，中國的疾控工作還嚐到這種國家權力高度介入的甜頭，但是從長遠來看，這樣一個“超權力”組織形式，是否會成為一個常態化的存在？我們是仍舊倚靠於這種“超權力”，還是應該著力於改變現有體制、靠它自身的機制和力量，來完成它應該擔負的社會功能，這恐怕也是回顧SARS，值得討論的一個話題。
在當年召開的北京市SARS總結會上，李立明說，SARS的勝利，在技術手段上沒有什麼更新的內容，無非是隔離病人、切斷傳染源，但更重要的是“老大的勝利”——“‘老大難老大難’，老大一抓就不難，這次是黨政一把手親自抓，作為政府行為，所以他提出的手段和措施，執行都是得力的。如果是成熟的機制裡，政治家是不需要參與進來的。”
不過，李立明也一再強調，公共衛生從來不是醫學領域的事，它與一個社會的整體經濟、文化、科技發展水平息息相關，與現實政治，更是關係密切。2009年“甲流”有所控制之後，曾光與其他專家一道，也提出了要及時調整政策，可以適當放寬。但是北京市依然實行嚴格的監管制度，因為它在當年承擔國慶大閱兵的任務。“到時候方陣還能戴著口罩閱兵？或者剛訓練好就病了，方陣一下子缺三分之一？誰也不敢負這樣的責任。所以無論專家們怎麼說，他們的監管也要嚴。”
除此之外，公共衛生也涉及國家利益的問題。比如中國是禽蛋類的出口大國，如果一旦爆發禽流感，它的禽蛋出口會立即受到嚴重影響，經濟發展一下子就下來。這方面的問題顯然不是公共衛生專家們能面對的。
也可以解釋為什麼新中國成立之初起，一些重大疾病或流行病的信息都處於極為保密的狀態。楊功煥說，鼠疫和霍亂這兩種烈性傳染病被列為甲類傳染病，但是那時候對外很少公開，只代之以“一號病”、“二號病”。“過去一、二號病都不能公開講，研究鼠疫和霍亂的人連論文都發不了。”
這種公共衛生的“政治意識”深深地嵌入那些研究者們的意識裡，多年來形成了一個秘而不宣、默默遵守的規則。曾光在接受採訪時提到，當他2003年2月作為專家組成員去廣東調查疫情時，“我們都覺得這個形勢很嚴峻，也覺得保密原則特別重要。那時候我們打電話都特別注意，給家裡打電話都儘量不提工作，不說自己在做什麼。因為我國曆來對傳染病防控的保密管得很嚴”。
比起過去，中國政府在疾病信息的公開上面已經有了極大進步，但是還遠遠未達到專家們期望的程度。“比如在國外，任何一個公民只要有正常的理由申請，就可以看到某種疾病的病例情況，現在中國還沒達到這種程度，所以信息還應該繼續公開化，這樣也可以讓老百姓主動承擔起防疫的任務。”楊功煥說。
公共衛生在多大程度上能與政治話語以及政治運作體系剝離出來，也是值得探討的一個話題。在接受本刊兩次採訪時，曾光數次提到大家極為關注的北京市的霧霾問題。這當然是關乎公眾利益的大問題，“它到底給人身體造成多大影響？形成了多大損失？從長遠看它有什麼危害？這都是我們應該調查的”。但是曾光又說，如果得不到領導層面的支持，這項工作也難開展。類似的問題，也有地下水汙染等等。
“SARS之後產生的另外一個效應，就是專業問題和技術問題的政治化。”李立明坦言。也是從SARS開始，國家啟動了問責制。而為了避免擔責任，則又可能出現另一種形式的瞞報。從這個角度上講，李立明擔憂的是，雖然疾病報告系統的硬件建立起來，但畢竟背後主導的是“人”，“如果基層的領導不讓報，我們在上面還是收不到”，“嚴格講還是和國家的政績評估體系相關。現在只能說好不能說壞，這就逼著大家說謊”。
如果出現一些公共事件，哪一些是屬於科學範疇內的正常現象，哪一些是人為失職、應該被追責，這中間的尺度怎麼衡量，這也是一個問題。
“我覺得大家應該認識到這樣一點：隨著社會經濟的發展，人對自然環境的改變，新發的疾病或者疾病譜的變化，是正常的，不能要求哪屆政府所有的疾病率只能下降不能上升，把它作為評價和衡量政府的標準。但是現在SARS過後，在很多地方的政府報告上，疾病率都是隻有下降沒有上升的，這顯然是不符合自然規律的。”李立明說，從這一點上講，“我就很佩服上海”。“上海第一位的傳染病是性病，上海市衛生局就敢報出來，甚至比落後省份報的還多，因為那些地方不報、漏報。但是上海敢說出來，儘管說出來似乎有點丟人。所以觀念的轉變還有很長的路要走。”
最後的淨土
在中國疾控中心的辦公樓裡，曾光的辦公室對面是一位美國專家，曾光介紹說：“他是美國派來長駐中國幫我們做培訓的，我們之間合作得非常好。”這樣的局面也許是他10年前根本無法設想的。那時候，他曾撰文尖銳地批評說：“SARS危機同時暴露了中國公共衛生在與國際交流、合作方面觀念的落後與保守。”
中國的疫情早就驚動了世界衛生組織（WHO）。他們先後派了兩批專家來到中國，提出要到廣東一線查看疫情，但沒有得到允許。他們只好在北京等著中方專家從廣州回來。
世衛組織的強硬還是讓中國政府感到了壓力，衛生部最終還是決定向他們通報情況，通報人選鎖定在曾光身上。“見世衛組織之前我們還有顧慮，是光談臨床救治，還是光談實驗室？談不談疫情有多少？那時候我的態度很明確，因為我是做流行病的，我必須要實事求是，如果國家不讓談，我可以不出來；但我一出來必須要講實話。因為客觀上我本人也算是世衛組織的專家。”
與世衛組織見面前，曾光提前到衛生部預講了一下，當時衛生部疾控司司長齊小秋拍板：“就這麼定吧，也別再請示了，你就講吧。如果有什麼責任我來負。”
當時世衛組織派來五六個專家，他們都非常渴求能得到疫情一線真實的情況。無論從病症還是人數上，曾光也都如實相告。聽完曾光的彙報之後，世衛代表團的團長告訴曾光：“聽完你介紹的情況，我們確信在廣東流行的不是禽流感。”一星期之後，世界衛生組織宣佈是SARS，沒有得到關鍵的情報，他們不可能宣佈。
“過去向世衛組織的報告確實是有選擇性的，報上去之後數字也有一些變動。那時候中國覺得內外有別，有的病告訴有的病不告訴，這其實是沒有意識到中國在國際的傳染病防治中應該佔什麼地位，發揮什麼作用。總認為這是我們自己的事兒。”曾光說。
客觀地說，那時也的確沒有什麼強制性的公約來要求各國提供信息，而是完全靠各成員國自願報告。這也給中國政府起初的消極態度提供了空間。曾光介紹說，過去世界衛生組織只是關心國際共同關注的傳染病，SARS之後出臺了一個《國際衛生條例》，要求凡是能夠威脅國際安全的事件都要報告。
從廣東回來後不久，曾光去美國參加一年一度的現場流行學培訓大會。“美國那時候成立了一個有40多名專家參與的工作組，天天研究世界各國的SARS情況，可這些專家最大的缺憾是從來沒見過SARS病人，也不知道它是怎麼傳播的。”所以曾光的到來引起了美國專家同行的特別關注，大家都熱切地希望他能把正在廣東流行的疫情講一講。曾光同意第二天向大家介紹情況。事後想起來，這多少還是一個有風險的舉動。“頭一天是中國的夜裡，我請示誰去啊？請示誰誰也不會答覆的，一答覆就要擔責任了。我還是覺得應該向美國的專家如實相告。”
世衛組織總幹事布倫特蘭女士非常強硬，已經把中國定位為疫區。301醫院軍醫蔣彥永質疑SARS感染者真實數字的公開信已經在海外媒體發表，可是當時的北京市對疫情還是遮遮掩掩，這引起世界衛生組織的不滿。4月10日，世衛組織批評北京疫情報告系統，派調查小組下來調查。“世衛組織也派了專家來北京看病人時，北京這邊用救護車裝著病人在大街上到處跑，就是不讓見。這一點也不是醫院本身的問題，肯定也是北京市衛生局等上面的意思，今天看起來這個舉動很丟臉，而且大可不必。”楊功煥說。
“其實按照傳染病報告國際衛生條例的要求，發生大型爆發性疾病，都需要向世界衛生組織報告。”參加過世衛組織框架公約談判的楊功煥對世衛組織的運作也非常熟悉。她介紹說，世衛組織的報告系統其實不只是國家報告這種單一的形式，它還有自己的傳染病信息蒐集網絡。“它由所有的雜誌、記者監控，叫Rumor報告——只要有流言就上報，但他們不會公佈，而是先告知相關國家的政府，也會派專家去核實。這種方式能很快地捕捉到實際情況。”所以SARS之後，大家都在提如何做防控。“我當時也是建議，在官方報告之外，我們也要建設一個像世衛組織這樣的框架性蒐集系統。”楊功煥說。
中國與世衛組織的態度也是4月20日開始改變的。不過到了5月底，中國宣佈沒有SARS疫情時，世界衛生組織起初仍持懷疑態度。當時吳儀找曾光這些專家開會談及世衛的不信任態度時，還很生氣地說：“我們真消滅了他們怎麼就不相信？”
“當時我還跟吳儀做解釋：人家不相信我們的話，我們也應該理解，因為一開始我們做得確實不好，相當於有前科了，突然變成好孩子人家也確實不太容易相信，他們會覺得中國初期那麼混亂的系統，現在怎麼變好了？是不是又跟我們撒謊了呢？後來世界衛生組織十幾個調查組在中國轉，轉來轉去發現確實是做好了，這才宣佈中國徹底消滅了SARS。”6月24日，世界衛生組織宣佈將北京從疫區名單中排除。之後，SARS期間與世界衛生組織這種良好的合作關係一直延續下來。
去除價值理念的討論，僅僅從功利的角度來看，這種國際合作也讓中國受益頗多。曾光說，2009年“甲流”爆發的時候，世界衛生組織就迅速地把美國的病毒標本傳給中國，讓中國做疫苗、做檢測，“所以在中國，‘甲流’還沒來，診斷試劑就出來了”。中國在“甲流”上面的處置，也得到世衛組織的肯定。
“因為我在SARS爆發後給美國CDC做培訓，他們非常感謝我，不知道該怎麼感謝好了，問我有什麼要求，我就說給我派個專家來吧。最後這件事不還是中國獲利嗎？派專家的經費都是他們出的，幫助我們做培訓，提高我們的能力，現在這個專家的前任還獲得過中國的友誼獎。
“我在外交部國家安全的研討會上說：公共衛生的世界合作是一方淨土，不像經濟、政治、軍事上，爾虞我詐此消彼長，你強我就弱。在公共衛生和傳染病上面，疾病是我們面對的共同敵人，大家的利益是一致的。對這種合作還是應該促進保護，不要瞎懷疑，這種開放式的態度對中國有好處。”
專業主義
如果說一個國家的公共衛生事業是一個牽扯各方的漫長鏈條，那麼這個鏈條的末端就是普通的醫護人員。當年SARS爆發之時，媒體對於醫務人員的報道大多集中於讚美他們的奉獻精神和犧牲精神。這也不無不妥之處。不過醫學這一行業應有的職業精神和專業主義卻多少被遮蔽。
協和醫院是北京眾多接治SARS病人的醫院中的一個。協和醫院當年堅持的小劑量激素療法以及種種科學手術等等，隨著10年時間的漸漸沉積，而愈顯出其專業品質和水準。
作為一名醫生，協和醫院感染科主任李太生對SARS的警報是在2002年底拉響的。“當時聽說那裡有一個叫‘非典’的病在鬧騰時，我就打電話給廣州市八院的唐小平院長了解情況，得知了這個病的基本症狀和預防手段。”
李太生的老師王愛霞教授是中國第一位發現艾滋病病毒的專家。她當時也曾去廣東瞭解情況。所以在春節前後，協和醫院就根據各路醫生得到的信息，製成光盤播放；同時醫院的相關領導就組織感染科、急診科、藥劑科，還有醫務處相關部門等，討論這個病來到北京應該怎麼應對等等。現在想起來，這一切完全出於醫生職業的敏感性和責任心。除此之外，他們還要做物質準備，把藥劑準備足量，包括口罩之類的必需品也準備好。後來李太生看到某醫院院長在SARS之後接受媒體採訪時，講到他們醫院工作人員工作條件的簡陋，“沒有醫用口罩，把床單撕了做口罩”，精神固然可嘉，但是從另一個角度說，這不也暴露了醫院管理的不足嗎？
3月7日，李太生參加302醫院一個研究生答辯，平時情況下他們院長都是要參加的，但是那天院長缺席。問那位教授，教授告訴他302醫院已接受了一例“非典”病人的事。“雖然外面還是保密不讓說，但是這個信息對我很重要。我知道北京已經開始出現病人了。”回來當天，李太生就跟院長做了彙報。“院長說升高級別，把發燒的急診那裡做分流，而且做好一個單間，留做觀察。”這些後來都被證明非常及時而有效。
也許是之前的各種預案做得好，也許是醫生的個人職業敏感，當時，呼吸科醫生許文兵接治了幾位農民工感染者，他們雖然互不認識，但都在同一個工地工作，許文兵立即給東城區打電話，通報了這個情況。這個工地後來被封閉，工人們被隔離。如果不是他的職業敏感和強烈的責任心，北京也許最終又會多出幾個SARS病人。
“當病人越來越多的時候，我就覺得‘非典’是個新的病，我們光被動地防是不行的。我們協和要提出自己的診斷方案。”說起來容易做起來難，當時大家都對“非典”怕得要死。可李太生還是用他研究艾滋病的平臺，在當時沒有任何診斷SARS方法的時候，提出了一個新型的診斷手段。
4月20日前後，醫院專家就組織編寫了協和醫院SARS診斷治療指南，主要是治療方面，核心就是激素使用，但是僅限於醫院內部使用。我們的激素使用是六字方針：早期、短程、小量，以後對收治的所有病人，來了就是40毫克，最多80毫克，長度不超過一個星期，防止病情變重。
在李太生的記憶中，醫院是4月28日之後開始緊張起來。“協和不光是我們的協和，是全國的協和，協和不能倒，急診不能關。當時有些醫院就關了，然後造成了我們醫院周邊15公里以內的病人發燒都來協和，所以壓力的確很大。”
因為協和之前收治了四五例“非典”病人，衛生部就召集幾個大的醫院去編寫國家的診療指南，主要借鑑廣州那邊鍾南山院士的基礎方案，再讓協和根據他們自己的救治經驗修改。
“這裡面最核心的就是關於激素的使用問題。北京的專家覺得廣州的專家激素使用量太大——他們的重症病人用320毫克甲強龍，我們就提出來使用量要小一些，但是小的話也是80～160毫克，廣州使用的是160～320毫克，我們已經少了一倍了，但是我自己仍舊覺得大。”用SARS感染者禮露的話形容，協和醫院不僅慎用激素，而且也“個性化治療”，而不是像“流水線”一樣，按統一標準配激素。為此，醫生也受了不少誤解和委屈。
讓李太生至今想起來頗為欣慰的是，協和收治的106例SARS病人中，有5位病人死亡，其中4位是因為之前患有癌症等其他疾病，只有一個是完全因為“非典”死亡，“沒有一個發生二重感染或者股骨頭壞死”。而醫護人員一共有三個感染，但都保住生命。
“很多措施要等國家動起來的時候就晚了。”李太生感慨而言。他覺得協和更像一艘戰艦，“每一個位置各司其職，沒有院長這位船長我們照樣工作”。那個時候，當公共衛生的整體機制暫時失去效力時，醫生用他們的專業精神和敬業態度，為社會構起最後一道防線。
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