非瓣膜性房顫患者發生腦卒中並導致相關死亡事件的風險非常高，此類患者的腦卒中預防是醫生、患者及其家屬，以及整個社會的重要任務。華法林、新型口服抗凝藥物（NOACs）、抗血小板藥物、左心耳封堵/切除術均可作為此類患者的治療策略。然而，這些治療方法有利有弊，難言完善。那麼，在實際應用中如何權衡？近日，《美國心臟病學會雜誌》（JACC）發表的一篇綜述中，從各利益相關者的角度為我們進行了解答，以下是該綜述的要點總結。
圖1. 非瓣膜性房顫患者的腦卒中預防策略。
房顫是最常見的持續性心律失常，預計到2030年美國發生房顫的患者將達到1200萬，而腦卒中是房顫最嚴重的併發症，每年有多達12.5萬美國人患病。
圖2. 預計美國房顫人數（百萬）。
從2003年到2014年，急性缺血性腦卒中患者中的房顫患病率已從16%上升至20%。同時，與非房顫相關腦卒中相比，房顫相關的腦卒中症狀更嚴重，常為致死性腦卒中，更容易復發，病死率更高。
圖3. 2003年至2014年美國房顫相關急性缺血性腦卒中的負擔。
使用口服抗凝藥預防腦卒中仍然面臨嚴峻挑戰。美國PINNACLE註冊研究顯示，高危人群中接受華法林或NOACs治療的比例不足50%，堅持抗凝的情況也不佳。
有效預防房顫患者發生腦卒中風險的策略包括使用華法林、NOACs、抗血小板治療（如阿司匹林或雙聯抗血小板治療）、經皮左心耳封堵或外科切除手術。
圖4. 不同預防策略對比。
華法林是預防房顫腦卒中的一種非常有效的策略，已使用了幾十年。它價格低廉，易獲得，且有拮抗劑。但是，華法林存在大量的藥物與藥物、藥物與食物相互作用，監測較麻煩，抗凝質量一般不佳。
在過去的十年中，NOACs由於療效好、使用方便、出血併發症風險低等優點，已成為許多房顫患者預防腦卒中的一線治療藥物。然而，對於許多患者而言，NOACs價格昂貴，有的藥物尚無拮抗劑。
需要強調的是，抗血小板藥物預防房顫腦卒中的療效不佳，因此，大多數患者不推薦使用。
兩項隨機研究的薈萃分析顯示，經皮左心耳封堵術用於預防房顫患者腦卒中和全身性栓塞的效果不劣於華法林。其中，Watchman左心耳封堵器已被FDA批准用於尋求非藥物治療的高風險腦卒中患者。
房顫患者常常在心臟外科手術中同時行左心耳結紮。然而，一些研究發現，40%患者的結紮並不完全，患者仍然存在左心耳血栓形成及腦卒中風險。對這種情況，可以通過縫合或外部切除來完善（如使用AtriClip裝置）。
現有的數據表明，房顫患者對腦卒中風險的瞭解，對各種腦卒中預防方法獲益與風險的瞭解，仍然存在嚴重的知識差距，而決策輔助工具已證明可以改善患者的知識、參與度和滿意度。然而，這些決策輔助工具難以在臨床實踐中廣泛應用，且常常沒有納入最新的治療方案。
參考文獻
1. Alkhouli M, Noseworthy PA, Rihal CS, Holmes DR Jr. et al. Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Stakeholder Perspective. J Am Coll Cardiol 2018;71:2790-2801.
2. Geoffrey D. Barnes. Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation. acc.org. Jun 11, 2018.
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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