非瓣膜性房颤患者发生脑卒中并导致相关死亡事件的风险非常高，此类患者的脑卒中预防是医生、患者及其家属，以及整个社会的重要任务。华法林、新型口服抗凝药物（NOACs）、抗血小板药物、左心耳封堵/切除术均可作为此类患者的治疗策略。然而，这些治疗方法有利有弊，难言完善。那么，在实际应用中如何权衡？近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一篇综述中，从各利益相关者的角度为我们进行了解答，以下是该综述的要点总结。
图1. 非瓣膜性房颤患者的脑卒中预防策略。
房颤是最常见的持续性心律失常，预计到2030年美国发生房颤的患者将达到1200万，而脑卒中是房颤最严重的并发症，每年有多达12.5万美国人患病。
图2. 预计美国房颤人数（百万）。
从2003年到2014年，急性缺血性脑卒中患者中的房颤患病率已从16%上升至20%。同时，与非房颤相关脑卒中相比，房颤相关的脑卒中症状更严重，常为致死性脑卒中，更容易复发，病死率更高。
图3. 2003年至2014年美国房颤相关急性缺血性脑卒中的负担。
使用口服抗凝药预防脑卒中仍然面临严峻挑战。美国PINNACLE注册研究显示，高危人群中接受华法林或NOACs治疗的比例不足50%，坚持抗凝的情况也不佳。
有效预防房颤患者发生脑卒中风险的策略包括使用华法林、NOACs、抗血小板治疗（如阿司匹林或双联抗血小板治疗）、经皮左心耳封堵或外科切除手术。
图4. 不同预防策略对比。
华法林是预防房颤脑卒中的一种非常有效的策略，已使用了几十年。它价格低廉，易获得，且有拮抗剂。但是，华法林存在大量的药物与药物、药物与食物相互作用，监测较麻烦，抗凝质量一般不佳。
在过去的十年中，NOACs由于疗效好、使用方便、出血并发症风险低等优点，已成为许多房颤患者预防脑卒中的一线治疗药物。然而，对于许多患者而言，NOACs价格昂贵，有的药物尚无拮抗剂。
需要强调的是，抗血小板药物预防房颤脑卒中的疗效不佳，因此，大多数患者不推荐使用。
两项随机研究的荟萃分析显示，经皮左心耳封堵术用于预防房颤患者脑卒中和全身性栓塞的效果不劣于华法林。其中，Watchman左心耳封堵器已被FDA批准用于寻求非药物治疗的高风险脑卒中患者。
房颤患者常常在心脏外科手术中同时行左心耳结扎。然而，一些研究发现，40%患者的结扎并不完全，患者仍然存在左心耳血栓形成及脑卒中风险。对这种情况，可以通过缝合或外部切除来完善（如使用AtriClip装置）。
现有的数据表明，房颤患者对脑卒中风险的了解，对各种脑卒中预防方法获益与风险的了解，仍然存在严重的知识差距，而决策辅助工具已证明可以改善患者的知识、参与度和满意度。然而，这些决策辅助工具难以在临床实践中广泛应用，且常常没有纳入最新的治疗方案。
参考文献
1. Alkhouli M, Noseworthy PA, Rihal CS, Holmes DR Jr. et al. Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Stakeholder Perspective. J Am Coll Cardiol 2018;71:2790-2801.
2. Geoffrey D. Barnes. Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation. acc.org. Jun 11, 2018.
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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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