特殊類型高血壓是高血壓患者中比較棘手的類型，由於患者的高血壓類型比較特殊，只有對因治療才能事半功倍。臨床上主要特殊類型高血壓有10種，其治療原則和藥物選擇有哪些呢?
1、代謝相關性高血壓
代謝相關性高血壓，屬繼發性高血壓範疇。臨床常見的代謝相關性高血壓類型包括肥胖相關性高血壓、高血壓合併糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合徵、高血壓合併高尿酸血癥、高血壓合併高同型半胱氨酸血癥、高血壓合併代謝綜合徵以及鹽敏感性高血壓等。
其藥物干預策略應兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面，在生活方式干預基礎上，貫徹綜合干預和個體化治療原則，全面降低心血管病總危險性。藥物治療推薦表1。
2、兒童青少年高血壓
絕大多數兒童高血壓以繼發性為主，其中腎性高血壓是首位病因，隨著年齡增長，原發性高血壓所佔比例逐漸升高，並呈現典型的“高血壓軌跡現象”。兒童青少年血壓水平分類和定義見表2。
表2.兒童青少年血壓水平分類和定義
絕大多數高血壓患兒通過改變生活方式的非藥物治療即可達到血壓控制目標。兒童青少年高血壓如合併下述一種及以上情況，則需開始藥物治療：出現高血壓臨床症狀，出現高血壓靶器官損害，糖尿病，繼發性高血壓，非藥物治療6個月後無效。
兒童高血壓藥物治療原則一般採用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現不能耐受的不良反應，則應考慮聯合用藥或換用另一類藥物。常用降壓藥物推薦劑量及用法見表3。
表3.兒童和青少年常用降壓藥物名稱、劑量及用法
3、妊娠相關性高血壓
藥物選擇原則是，在效控制血壓的同時應充分考慮藥物對母嬰的安全性。ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸等不良反應，禁用於妊娠高血壓患者。
輕度高血壓（血壓＜150/100mmHg）可以僅進行生活方式干預。當①血壓≥150/100mmHg特別是合併蛋白尿時，②無蛋白尿及其他靶器官損害等危險因素，血壓≥160/110mmHg時，可啟動藥物治療應考慮啟動藥物治療，血壓控制目標值＜150/100mmHg。可應用的口服降壓藥物見下表4。
表4.妊娠合併高血壓患者可應用的口服降壓藥物
根據2014日本高血壓指南和美國國立衛生研究院的數據報告，可以用於哺乳期的降壓藥物見表5。
表5.哺乳期高血壓患者可應用的降壓藥物
需要注意的是，妊娠合併輕度高血壓患者，尚無證據表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預防先兆子癇。目前，也沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。妊娠高血壓藥物治療推薦見下表6。
4、擬育夫婦中男性高血壓患者的藥物治療
隨著近年我國生育政策的調整，越來越多的高齡人群加入生育二胎的行列。男性高血壓患者在擬生育這一特殊時期，在選擇降壓藥物時既要考慮降壓本身，也要兼顧其對男性生殖能力和精子質量的影響。
醛固酮受體拮抗劑可導致嚴重的器官不良反應，可引起男性患者ED、乳房發育及乳腺痛。螺內酯會引起精子活動度和濃度下降，具體機制目前尚不明確。ED是高血壓患者服用噻嗪類利尿劑的一種公認的不良反應，服用β受體阻滯劑與ED的發生和進展有關。CCB對男性性功能影響研究較少，尚無一致結論。ACEI和ARB對男性性功能影響的資料也很有限，多數認為給予男性高血壓患者ARB可以改善其性功能，但ACEI和ARB對精子的作用尚不能最終明確。藥物治療推薦見表7。
表7.擬育夫婦中男性高血壓患者藥物治療推薦
5、老年高血壓
藥物的選擇應遵循平穩、有效、安全、不良反應少、服用簡單方便、依從性好的原則。
近年來，大量臨床試驗證明，老年高血壓經降壓治療後可顯著降低卒中、心力衰竭及心肌梗死的發生率以及心血管總死亡率。但對於老年高血壓患者的血壓目標值仍存在較大爭議。
老年高血壓起始治療血壓≥150/90mmHg。不同年齡段的降壓目標值不同：（1）≥65歲患者血壓應降至＜150/90mmHg，如能耐受可進一步降至＜140/90mmHg。（2）≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg。（3）老年高血壓合併糖尿病、冠心病、心力衰竭及腎功能不全患者降壓目標值＜140/90mmHg。老年高血壓藥物治療推薦見表8。
6、腎上腺性高血壓
由腎上腺疾病引發的高血壓稱為腎上腺性高血壓，屬內分泌性高血壓，是繼發性高血壓的常見原因。此類高血壓一般均有明確病因，如能早期診斷、及時並正確治療，大多數可以治癒，至少會明顯減少高血壓所致的靶器官（包括心、腦、腎）損害。
（1）原發性醛固酮增多症（原醛）
原醛臨床除表現為高血壓外，高醛固酮、低腎素是其突出的生化特徵。原醛篩查藥物應用推薦建議見表9。
表9.原醛篩查藥物應用推薦建議
（2）嗜鉻細胞瘤
嗜鉻細胞瘤的發作頻率、持續時間、嚴重程度以及伴隨症狀個體差異較大。可發生多種具有特徵性的危急症狀群，稱為嗜鉻細胞瘤危象。
手術是目前治療嗜鉻細胞瘤的唯一有效方法，因此一旦確診、定位，應儘快爭取手術切除根治。多數嗜鉻細胞瘤為良性，預後良好，是一種可治癒的繼發性高血壓。嗜鉻細胞瘤術前藥物應用見表10、11。
7、難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為＜140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。
降壓藥物的選擇需要強調利尿劑的應用、聯合用藥以及適當選擇醛固酮受體拮抗劑等方面。藥物治療推薦見表12。
8、阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）是最重要的高血壓繼發性原因，治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術及持續氣道正壓通氣（CPAP），其中CPAP是目前治療OSAS首選和最有效的方法。
僅有一些規模小、樣本量少、統計力度不強的橫向和縱向研究比較了不同種類抗高血壓藥對這一人群的治療作用。藥物治療推薦見表13。
表13.OSAS相關性高血壓藥物治療推薦
9、腎血管性高血壓
不論何種原因腎動脈狹窄所致的高血壓，均需嚴格控制血壓，目標血壓為140/90mmHg。降壓藥物選擇需根據患者腎動脈狹窄累及範圍、程度及腎功能狀態而定。腎血管性高血壓的藥物治療推薦見表14。
10、焦慮合併高血壓
目前，國內外指南均未對高血壓合併焦慮的藥物治療進行明確推薦，但其治療應遵循“病因優先”的基本原則，心理與藥物干預的同樣重要。
焦慮相關性高血壓，是指焦慮狀態或焦慮症患者在缺乏高血壓家族史、傳統危險因素及繼發軀體疾病因素時發生的高血壓。這類患者應進行抗焦慮的心理干預和藥物治療等，甚至以降壓藥物進行輔助。高血壓伴抑鬱及焦慮狀態高血壓藥物治療推薦見表15。
表15.高血壓伴抑鬱及焦慮狀態高血壓藥物治療推薦
高血壓合併焦慮，是指高血壓患者出現焦慮狀態或焦慮症。推薦在生活方式干預基礎上進行降壓藥物治療，並輔以抗焦慮的心理與藥物治療。
來源
國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國醫師協會高血壓專業委員會.《高血壓合理用藥指南》（第2版）.《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2017年第9卷第7期.
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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