中國醫學論壇報“用藥安全”專欄特約主任編委 朱珠，副主任編委 劉芳 劉皈陽，本期特約編委 陸進
疼痛是醫生最常遇到的臨床疾病症狀，也是患者到醫院就診的最主要原因之一。藥物治療是使用廣泛的慢性疼痛治療選擇，目前國內用於疼痛治療的藥物品種基本健全，為疼痛專科治療的發展奠定了良好的基礎。但由於醫師和患者對慢性疼痛的認知不足，我國疼痛專業醫師缺乏等原因，慢性疼痛患者存在治療不足的現象，很多患者還在承受慢性疼痛的折磨。本文聚焦慢性疼痛治療藥物的合理使用，提出合理建議，希望能在不同層面提高重視，促進慢性疼痛藥物的合理使用。
注：本問卷由中日友好醫院藥學部陸進教授團隊設計，共回收有效問卷371份。
案例簡介
患者女性，47歲，兩年前無明顯誘因出現左胸背部、腋窩、上肢疼痛，呈間斷性觸電樣、蜂蟄樣疼痛，隨後伴發胸前區、腋窩及肩胛骨內側米粒大小的紅色斑點和水皰，呈條帶狀分佈，有緊束感。當地醫院診斷為“急性帶狀皰疹”，給予抗病毒藥阿昔洛韋片和止痛藥洛芬待因緩釋片治療後，皰疹逐漸消退，無色素沉著，疼痛緩解。3個月前，患者左胸背部、腋窩、上肢等部位再次發作帶狀皰疹，伴隨疼痛，性質同前，接受抗病毒治療3周後皰疹消退，但皮損處疼痛程度加重，觸誘發痛明顯，自服洛芬待因緩釋片後無明顯緩解，就醫後診斷為“帶狀皰疹後神經痛”，洛芬待因緩釋片對這種慢性疼痛治療效果不佳。
慢性疼痛在我國治療不足，藥品供應非主因
疼痛是與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗，被認為是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之外的第五大生命體徵。疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是指持續1個月以上的疼痛，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。非癌性疼痛主要包括主要包括神經病理性疼痛、退行性疼痛、代謝性疼痛和頭痛等。現代醫學已證實慢性疼痛不僅是臨床症狀，也是一種疾病。
據統計，約有50%的中老年人患有慢性疼痛，但僅30%的患者接受疼痛專科治療。關於慢性疼痛治療藥品合理應用的調查問卷（見本版）結果顯示，69%的受訪者認為慢性疼痛沒有得到充足治療， 19.95%的受訪者不瞭解慢性疼痛的治療現狀，二者合計高達88.95%。開篇案例中，患者按疼痛科醫生的醫囑服用治療神經病理性疼痛的藥物加巴噴丁後，疼痛很快減輕到了不影響睡眠的程度。但是目前我國還有很多患者在承受慢性疼痛的折磨。其原因涉及諸多方面。
從患者角度講，有以下幾個原因：① 對慢性疼痛的認知不足，認為這是正常現象，無需治療；② 受傳統觀念影響，認為忍耐疼痛是應該的，表達疼痛是懦弱的；③ 擔心藥物不良反應，“阿片成癮”“是藥三分毒”等觀念深入人心，讓疼痛患者顧慮；④ 經濟原因，在經濟落後地區較為明顯。
從醫生角度講，主要是因為：① 對疼痛治療不重視，本期調查問卷的受訪者中，醫師僅佔10.78%，遠低於往期其他話題調查的醫師比例，突顯了臨床醫生對慢性疼痛治療關注度較低的現實狀況；② 疼痛評估和治療相關知識掌握不足，從調查結果來看，能夠有效開展疼痛評估和選擇合適治療方案的受訪者比例不到五成，疼痛治療僅依賴疼痛科的現狀短時內難以改變。
慢性疼痛的不及時治療，不僅會造成患者的疼痛不適，還會嚴重影響其精神狀態、軀體功能和社交能力，為家庭和社會帶來巨大負擔。因此，及時有效的疼痛專科治療尤為重要。
我國高度重視慢性疼痛疾病的治療，用於疼痛治療的藥物品種基本健全，為疼痛專科治療的發展奠定了良好基礎。無論是治療傷害感受性疼痛的非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥、肌肉鬆弛藥，還是治療神經病理性疼痛的抗抑鬱藥物和拮抗鈣離子通道的抗癲癇藥物，在我國均有最新的上市品種供應。不久前，國家藥品監督管理局還頒發了5%利多卡因凝膠貼膏的藥品註冊批件，該藥物用於治療帶狀皰疹後神經痛，被美國、歐洲等多個國家和地區的臨床指南列為一級推薦用藥，此次在國內獲批上市，填補了中國神經病理性疼痛領域外用治療貼劑的空白，將為帶狀皰疹後神經痛等疾病治療提供更多的解決方案。
總體而言，我國慢性疼痛治療不缺藥品和技術，缺的是對慢性疼痛疾病的宣傳，國內慢性疼痛疾病的知曉率、治療率和緩解率亟待提高。
慢性疼痛包含的疾病種類多樣，比如神經病理性疼痛、退行性疼痛、代謝性疼痛和頭痛等。例如，帶狀皰疹後神經痛屬於神經病理性疼痛，中老年人常犯的退行性腰背痛屬於退行性疼痛，骨質疏鬆和痛風等屬於代謝性疼痛。
與一般的急性疼痛可使用“止痛片”治療不同，不同類型慢性疼痛的治療藥物不同，同一類型慢性疼痛治療藥物也有使用先後之分，因此，醫生需要根據患者的病情選擇合適的治療藥物。例如，非甾體抗炎藥治療退行性腰背痛和痛風等疼痛有效，但對帶狀皰疹後神經痛等神經病理性疼痛無效；抗癲癇藥物、抗抑鬱藥物和阿片類藥物都能治療帶狀皰疹後神經痛，但應優先選用加巴噴丁等抗癲癇藥物。
此外，許多慢性疼痛治療藥物需要根據患者的肝腎功能等生理狀況調整劑量。例如，加巴噴丁主要經腎臟排洩，醫生需要根據患者腎功能情況確定其可用的最高劑量。
慢性疼痛治療藥物主要包括：非阿片類鎮痛藥、阿片類藥物和輔助藥物。其中，非阿片類鎮痛藥主要指對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和環氧合酶-2（COX-2）抑制劑，輔助藥物指用於治療鎮痛藥副作用或加強鎮痛作用的藥物，包括抗抑鬱藥、抗癲癇藥、局部鎮痛藥和肌肉鬆弛藥等。
由於這些藥物大多通過作用於全身性的神經遞質或離子通道發揮功效，除了具有鎮痛作用外，還會對身體其他機能產生影響，因此需要謹慎使用，包括使用前評估使用指徵、使用時注意特定的用法用量和使用後監測相關用藥指標等（表）。
慢性疼痛治療藥物的管理包括以下兩個方面。
1.在個體層面，醫生和患者應共同對治療用藥進行詳細記錄、分析整理和再調整劑量，以最優化治療效果。
個體層面藥物管理的基礎在於醫患雙方充分信任以及患者對於疼痛治療的正確認知和高度重視。在我國現行醫療體制下，只有患者正確記錄並告知醫生自己的疼痛情況、使用藥物情況、藥物療效和不良反應等信息，醫生才能對患者的疾病和治療做出最佳判斷。因此，對患者進行疼痛治療相關知識教育是個體層面藥物管理的關鍵。
2.在衛生行政層面，應該根據藥品的依賴性和對人體健康危害程度等性質，對藥品使用實施不同層次的管理措施。
在衛生行政層面進行藥物管理，主要是因為慢性疼痛的治療藥物大多作用於神經系統，會涉及到一些麻醉藥品和精神藥品，比如嗎啡和曲馬多等。目前廣泛使用的慢性疼痛治療藥物主要包括麻醉藥品、第二類精神藥品和普通藥品。其中，麻醉藥品和第二類精神藥品按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》管理，普通藥品按《藥品管理法》管理，這樣有助於加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。
《處方管理辦法》對醫療機構中麻醉藥品和第二類精神藥品的處方有詳細規定，但有時會為慢性疼痛患者的用藥帶來麻煩，因此需要在醫院管理上採取一些措施進行有效規避。
例如，鹽酸曲馬多緩釋片作為一種第二類精神藥品，《處方管理辦法》規定每張處方不得超過7日常用量，但其用於治療慢性疼痛時，需要長期服用。不同於治療高血壓、糖尿病等其他慢性疾病的藥物可每兩週開具一次，患者為了治療慢性疼痛需要每週去醫院開具鹽酸曲馬多緩釋片（每次不超過兩盒），這就增加了患者的時間成本。
為滿足疼痛科患者整體治療需求，中日友好醫院藥學部會同門診部、醫務處、疼痛科等職能部門和專業科室，借鑑《處方管理辦法》對癌痛患者使用麻醉藥品緩控釋製劑處方量的規定，在處方系統中增加了特設品規鹽酸曲馬多緩釋片（規格100 mg×10片/盒），將其單次處方限量調整為5盒（每日最大劑量400 mg×12.5日用量），僅供疼痛科指定醫師使用，其他科室醫師不得使用。這一調整保證了慢性疼痛治療藥物“患者用得上，醫院管得住”。
疼痛治療可採用多種方法，包括藥物治療和非藥物治療，最佳治療方法的選擇取決於對疼痛病因的準確診斷、評估和治療目標的確立。醫生應根據患者的身體狀況進行綜合調整，合理使用藥物是影響治療效果的關鍵因素。
在慢性疼痛藥物治療中，藥師應發揮哪些作用？
慢性疼痛患者的藥物治療很可能是長期的，但相關管理辦法卻長期缺失。我們說藥物治療應該是“千人千面”的個體化治療，針對疼痛患者的詳細評估和藥物治療管理極其必要。
綜合考慮藥物治療的獲益和風險，患者最缺乏的是定期評估和用藥指導，而我國醫療資源分佈相對不平衡，大量慢性疼痛患者只能靠自己摸索和盲目“試驗”來治療疼痛，這正是疼痛專科藥師能夠發揮作用的真空地帶。從藥物治療管理層面上看，藥師參與臨床疼痛治療管理，能更有效地協助醫生管控用藥風險，提高治療效果，充分發揮藥學評估和治療方案干預的價值，更好規範鎮痛治療。
疼痛專科藥師要具備哪些專業水準和能力？
由於鎮痛藥物種類繁多，疼痛相關疾病也五花八門，疼痛專科藥師需要掌握的專業知識範圍廣且龐雜，包括疼痛病生理、疾病診療基礎和藥物治療學等，還要熟悉常見疼痛疾病的基礎用藥和聯合治療方案，在疼痛綜合治療過程中才能規避藥物相互作用等風險。熟練掌握鎮痛藥物的治療分析和臨床應用，是藥師最重要的專業技能，但也需要在臨床實踐中不斷成長。
疼痛專科藥師還需要儘量多接觸不同類型的疼痛患者，熟練掌握不同類型疼痛的評估技能。由於疼痛患者病情複雜且往往伴隨焦慮、煩躁、抑鬱等情緒，藥師還需要具有良好的溝通能力，甚至擁有一定程度的心理干預能力。
疼痛治療用藥常常涉及到麻醉性鎮痛藥和各類相關的法律法規，疼痛專科藥師也需要熟悉各類型處方審核發放流程和相應的管理規程。在臨床治療不適宜的情況下能夠提出有效的解決方案，為臨床提供充分的技術支持。
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