兒童淋巴瘤是我國第3位高發的兒童惡性腫瘤，具有高度侵襲性。目前臨床的主要治療手段包括放療、化療和造血幹細胞移植等，然而這些治療通常會導致患者的免疫力降低，感染風險增加。新冠疫情下，兒童淋巴瘤患者應當如何做好防護、減少感染風險、返院複查及治療等，成為擺在廣大患者家長面前的重要難題。
為解決疫情下兒童淋巴瘤患者的就醫問題，醫脈通特別邀請到中山大學腫瘤防治中心張翼鷟教授、中山大學孫逸仙紀念醫院黎陽教授、廣州市婦女兒童醫療中心江華教授和深圳市兒童醫院袁秀麗教授，開展“百大名醫，最美相伴”淋巴瘤名醫在線答疑公益活動，以現場直播與互動在線形式，為淋巴瘤患者答疑解惑。【醫脈通】部分精彩問答整理如下，供廣大醫生和患者參考。
問題1
復發B細胞急性淋巴細胞白血病患者，全供體植入狀態下，移植後三系下降，激素治療無效，後續該如何治療？
專家解答
移植後2、3個月出現三系下降是比較常見的現象，主要原因有：其一，植入不良，嵌合率下降；其二，免疫問題，如造血微環境、幹細胞功能出現問題或移植物抗宿主病(GVHD)導致免疫紊亂。患者需完善相關檢查，確認病因。必要的時候，行骨穿以排除免疫紊亂導致的噬血現象。排除植入不良、嵌合的問題，激素治療無效，可以使用每週1次利妥昔單抗注射治療（一般患者使用3~4次即可見效），或採用小劑量供體淋巴細胞輸注（DLI）誘導治療。
問題2
急性髓系白血病患者， M5亞型，已行8個療程化療，後續4個療程原發耐藥（最後1個療程搭配維奈托克也無效），殘留病灶逐漸增加至90%。移植後殘留30%，顯示覆發，現在腸排中，骨穿顯示還有50%以上的殘留病灶，嵌合度為混合嵌合。請問接下來該如何治療？
專家解答
患者可以進行腫瘤基因檢測，做全外顯子測序，選擇有效的靶向藥物，參加臨床試驗；也可以考慮進行二次移植。此外，移植預處理方案的強弱以及對殘留腫瘤細胞殺滅的有效性決定著移植後的緩解程度，建議選擇相對合理的預處理方案，以實現移植後病情的長期緩解。
問題3
T淋巴母細胞淋巴瘤患者，III期，中危，採用白血病治療方案進行治療，現在處於維持期間。請問維持期多久?期間需要注意哪些問題?身體暫時沒有異常症狀，返院腰穿+鞘注、骨穿+MRD等可以延遲到跟長春新鹼同一天執行嗎?是否需要調整劑量？
專家解答
對於T淋巴母細胞淋巴瘤中危患兒，維持治療時間為1年半，期間需注意預防感染，按計劃表定期返院複查。與白血病治療方案相同，前期每個月需要返院進行1次腰穿+鞘注。維持治療期間，每2個月加用1次地塞米松+長春新鹼化療。受疫情影響，應當儘量把住院時間安排到一起，週一至週五口服地塞米松，腰穿+鞘注和長春新鹼化療可以在週一至週五的任意1天同時執行。
藥物劑量的調整，根據患兒體表面積的變化及血象的需要決定：若孩子狀況較好，血常規達到需求標準，近期無身高和體重的變化，以及明顯的肝腎損害，則不需要調整劑量；如果孩子的狀況有所改變，家長可以通過線上問診的方式來確定是否需要調整劑量，儘量避免去醫院，以減少感染風險。
問題4
右腎上腺神經母細胞瘤患者，2歲，四期高危。已行CAV/VIP方案化療，複查顯示肝與右腎上腺有淺色陰影，增強無變化，多處骨有低密度陰影，考慮轉移。請問結療後如何護理？如何降低複發率？
專家解答
患兒為2歲神經母細胞瘤 IV期高危，術後化療後，如化療已經結束，還應該進行放療降低複發率，但是高危神經母細胞瘤綜合治療後複發率仍較高，一線治療如有條件應嘗試自體移植治療；治療結束後需要進行維持治療降低複發率，國內可選擇的方案有維甲酸，口服化療藥物如環磷酰胺，長春瑞濱等，有條件也可以到香港或國外進行GD2抗體維持治療。
問題5
在新型冠狀病毒疫情期間，應該如何做好剛出院化療期血液病患兒的防護？飲食方面應該注意什麼？
專家解答
① 如果住宅附近有新型冠狀病毒攜帶者，在條件允許的情況下，可以帶孩子另尋住處。
② 居家期間，要定期對住所進行消毒，注意通風，戴口罩，勤洗手。
③ 儘量避免外出，外出時最好乘坐私家車並注意對其消毒，儘量少去人多的場所。
④ 對於不能到醫院就診的患兒，家長可以通過電話或線上問診的方式尋求幫助；若必須返院複查，就診時需注意與其他人保持距離。
⑤ 飲食上，要注意營養搭配，少量多餐，若吃不了固體的食物，可以用流質食物來代替；水果方面，選擇去皮及易清洗的，減少感染風險。此外，飲食最好由家長自己準備，若選擇外面買來的食物，需用微波爐加熱後食用。
問題6
伯基特淋巴瘤（Burkitt）患者，三期，化療期間出現感染，抗感染治療後白細胞和血小板恢復正常，現正在家休息。請問下一步應該如何治療？治療期間的飲食需注意什麼？治癒率能達到多少？治療時間大概需要多久？如果將來複發，如何應對？
專家解答
目前Burkit淋巴瘤患者均採用AABBCC方案化療，AABB方案中有大劑量的甲氨蝶呤（MTX）和阿糖胞苷，感染是很常見的不良反應。如果是CD20陽性的Burkit淋巴瘤患者，可以在每次化療前加用利妥昔單抗。飲食方面，要以清淡、營養豐富、易消化的食物為主，並在使用化療藥物時，注意藥食搭配的禁忌。
目前，90%以上Burkit淋巴瘤患者的預後是非常好的，四期兒童患者的5年生存率高達85%以上。大部分患者的治療時間為7~8個月。
對於復發難治的患者，一般使用有效的化療方案誘導緩解後，進行幹細胞移植，若沒有發生骨髓侵犯，可採用ASCT；若發生骨髓侵犯，則採用異基因造血幹細胞移植（allo-HSCT）；也可採用利妥昔單抗治療。將抗CD20和抗CD19 CAR-T療法用於移植之前的橋接治療，可誘導患者病情緩解。
問題7
左側卵巢無性細胞瘤患者，已完成2個療程化療。原計劃2月20日行第3療程化療。現複查血常規粒細胞0.45，血小板49。請問能否按照原計劃住院和化療？是否需要在門診打升白針？
專家解答
卵巢無性細胞瘤是生殖細胞腫瘤，化療效果非常好。正常情況下，按照每3周1個療程進行化療，積極使用升白針。因疫情影響，在可以接受的情況下，患者可以適當延後化療，預估2~3天后血象會恢復很多，所以不要急著到門診打升白針，以免發生交叉感染。
問題8
急性T淋巴細胞白血病患者，2018年11月16日初診，2019年7月11日結療。後續定期複查，並做維持治療，腰穿，鞘注。2020年1月20日複查，心電圖顯示有加速性心率，彩超正常，骨穿結果正常，CT結果較前淋巴略有增大。白細胞基本在2000~3000，血紅蛋白有時低至80g/L，血小板有時低至80*10^9/L，肝功正常。近期1~2個月，有腳抽筋、便秘。請問以上情況是什麼原因造成的？
專家解答
對於加速性心率，這個問題並不嚴重；CT結果顯示較前淋巴略有增大，這是反應性增生；白細胞沒有達到正常水平，是因為口服了化療藥物；血紅蛋白和血小板低於正常水平，有中到輕度的貧血，可能與維持化療有關；對於出現抽搐的情況，可以在當地醫院檢查自身電解質情況，平時注意補鈣；出現便秘的情況可能與服用的一些化療藥物有關，可服用蘆薈膠囊，多吃蔬菜和新鮮水果，幫助排便。總體來看，患者出現的這些情況，均是化療期間藥物引起的反應，對症處理即可，並堅持每3個月1次隨訪。患者1月份已經隨訪過，待疫情過後，可以如期進行下次複查。
最後，張翼鷟教授總結道，“對於病情，家長們還有很多的問題要詢問，可以通過線上預約門診及雲診室等方式來聯繫專家作進一步解答，疫情當下，即使今天有陰霾，還有我們最美的相伴，加油，孩子們，感謝各位在線家長及孩子的參與。”
2月22日15:00-16:00，下一場在線答疑活動將如期舉行，屆時醫脈通將邀請中山大學附屬腫瘤醫院的蔡清清教授、汕頭市中心醫院的黎永謙 教授、廣州醫科大學附屬第二醫院的葉絮教授和解放軍南部戰區總醫院的李勇華教授在線為大家答疑。
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