疫情之下
共建和諧醫療環境的審思與應對
北京市第一中級人民法院 民二庭
近日，新型冠狀病毒肺炎疫情引發社會關注，疫情的突發性和未知性不僅對人體機能提出挑戰，同時也是對醫療體系的一次考驗。突發事件往往成為深層次法律思考的直接動因，在法律層面，從接診到救治、從防護到隔離，基於疫情的特殊性，醫療機構及其從業人員在醫療活動中的各項注意義務是否有所變化等問題是司法領域即將面臨和亟待解決的焦點問題。
就目前來看，儘管北京並非此次疫情爆發最嚴重的區域，但鑑於維護首都穩定安全的重要性以及春運返程後疫情仍在蔓延的形勢，北京地區疫情防控仍存壓力，故有必要對可能出現的醫療侵權問題進行提前預判。本文對冠狀病毒肺炎可能引發的醫療損害責任糾紛案件進行合理預判、深度分析，一方面為當前集全社會之力、眾志成城防控疫情和建立共建共享共治的首都社會治理格局貢獻司法力量，另一方面為未來人民法院可能面臨的司法難題提供思路。
一、疫情之下醫療損害責任糾紛形勢的整體研判
（一）疫情的突發性可能導致醫療風險整體的增加
在以往醫療糾紛中可以看到，基於醫療的專業性，患者及家屬對醫療風險的認識原本有限。患方缺乏醫療專業知識、對醫方的期望值過高、醫患雙方溝通不足等都是個中緣由。疫情突發情況下，隨著疫情的發展和確診病例的逐步增多，有呼吸道症狀的民眾擔心被感染，紛紛去醫院排查，發熱門診接診量可能會急劇增加。患者數量激增且情緒波動較大、醫療資源需求量短期內增大，這本身就增加了醫療活動的風險及不確定性，加之在疫情爆發初期或疾病潛伏期，基於冠狀病毒特性等因素的未知，防控措施的完全到位和診療行為的絕對有效本身即存在不小的難度。此種情況可能引發患者對醫務人員的誤解，進而產生醫患矛盾導致醫療損害責任糾紛。
（二）疫情的特殊性會導致醫療機構診療難度提升
相異於一般常規疾病，對於此次冠狀病毒肺炎，在短期內缺乏成熟的診療手段、充足的治療設備以及完備的救治流程。且根據目前的疫情狀況，各類人群均有可能感染，但受感染的中老年人死亡率較高，這意味著如果患者患有其他基礎性疾病的概率加大則使得診療的複雜程度加劇，對於醫療機構來說，其診療活動受限於其醫療水平、病毒檢測手段以及醫療資源的儲備等因素，而目前又無針對冠狀病毒的特效藥。因此，疫情期間對於冠狀病毒肺炎的診療難度大、複雜程度高。
（三）疫情之下醫療機構過錯將成為該類案件的難點及重點
根據《侵權責任法》的相關規定，醫療損害責任適用過錯責任歸責原則，即使在疫情特殊期，該類案件的審判也不能突破法律的明確規定，因此，在司法實踐中，醫療損害賠償責任仍基於過失而發生。相較於醫療損害責任的其他構成要件，過錯要件因其主觀性與疫情特殊性而更難以判斷。
我們認為，醫療機構過錯的核心問題即為界定其應盡的注意義務的內容。如法律法規明確賦予了醫療機構及醫務人員的注意義務，如《傳染病防治法》第五十二條等，醫務人員的過失因為有了法律的具體判斷標準而相對容易判定。如果沒有法定注意義務的醫療行為造成了患者的人身財產損害，則需要判斷該醫療行為的注意義務的基準問題，即為醫療過錯的抽象標準。
二、疫情之下醫療損害責任糾紛應著重考量的幾點因素
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疫情之下，醫療機構的醫務人員承受著突如其來並且巨大的救治壓力，同時面臨著被感染的高度危險。司法審判在依法裁判的前提之下，同樣也需謀求法律效果與社會效果的有機統一，才能實現定紛止爭、化解矛盾的最好效果。有鑑於此，我們認為對因此次疫情引發的醫療損害責任糾紛的處理，應以審慎的認定醫療機構過錯為原則，合理判斷醫療機構應承擔的注意義務。醫療機構是否存在過錯，醫務人員注意義務的判斷標準應結合當時疫情爆發程度、當時的現有醫療條件及醫療水平、患者個人情況等多方面因素客觀、合理地進行考量，以下分別進行探討。
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（一）
醫療水平方面
《侵權責任法》第60條第3項規定，如限於當時的醫療水平難以診療，患者有損害的，醫療機構不承擔賠償責任。現代醫學雖然發展迅速，但是人們在醫療領域對許多疾病原理尚未完全認識或無法有效攻克，現有的診療技術有其自然性及規律性，正如當前針對冠狀病毒並無有針對性的、有效的診療手段。醫療水平也存在相對性，醫療機構的軟硬件水平以及醫務人員的注意能力、技術水平、治療能力相差懸殊，特別是針對知之甚少的冠狀病毒，不同的醫療機構做出不盡相同的診療方案是可能的。
出現醫療損害責任糾紛時，要充分考量當時的醫療機構、醫務人員的診療水平來進行裁判。（二）
患者是否配合
《侵權責任法》第60條第1項規定了患者或其近親屬不配合醫療機構進行診療規範的診療，患者有損害的，醫療機構不承擔賠償責任。從此次疫情的實踐來看，患者及其近親屬在醫療機構除了存在不配合診療，也可能會出現不配合隔離防疫措施的情況。因患者的原因延誤診療；不按醫囑服藥或私自服藥；不真實反映病狀；不接受醫護人員的合理治療或隔離措施等等，若因此導致診療效果不明顯甚至出現醫療損害的，則不能認定醫療機構有過錯。
（三）
醫療的緊急性
法律對在緊急情況下的醫療行為比通常情況下醫療行為的注意義務的要求標準要低。《侵權責任法》第60條規定了醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的，醫療機構對患者不承擔賠償責任。本次冠狀病毒肺炎本身屬於呼吸系統感染包括重急性呼吸系統綜合徵，而疫情的突發以及確診病例、疑似病例數量的短期激增，一定程度上導致醫院急症病例的增多。在極端緊急情況下，醫務人員的思維能力、判斷能力和預見能力存在低於正常情形的可能性，此時如果對其仍要求與普通狀態下進行診療防護一樣，缺乏合理性且最終損害患者的利益。
（四）
診療的規範性
醫療機構的診療行為應當嚴格按照法律法規及相關診療規範而進行。就本次疫情而言，國家衛生健康委辦公廳已經發布《關於加強新型冠狀病毒感染的肺炎重症病例醫療救治工作的通知》《關於印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南的通知》等多項文件，根據疫情發展及對該病毒的不斷了解，上述不斷更新的診療方案是指導醫療機構診療的重要規範性依據。因此，
在該類案件中，判斷醫療機構是否存在過錯，應當結合診療行為的時間節點以及是否符合當時應採取的診療措施來進行判斷。三、對於該類糾紛的類型化分析及司法應對
（一）因患者死亡或併發症、後遺症引發的醫療糾紛
結合目前北京地區疫情來看，當前冠狀病毒肺炎的死亡率並不高，但基於患者死亡的嚴重後果，仍可能成為引發醫療損害責任糾紛的最主要原因之一，此外，結合2003年非典肺炎的致病情況，由於冠狀病毒的未知性和患者機體條件不同導致的診療複雜性，有可能在治療過程中產生併發症或愈後出現後遺症，進而引發醫療糾紛。如上所述，我們認為，基於疫情的特殊性，在出現上述醫療損害後果時，要切實考察當時疫情發展時間節點、醫療水平、診療緊急性等因素來綜合進行判斷，產生死亡或後遺症等損害後果的原因是極為複雜的。除醫療機構違反法律法規明確規定實施診療行為，違反相關注意義務，一般不認定醫療機構存在過錯。
（二）因衛生資源不足，採取緊急措施而產生的糾紛
鑑於此次疫情的突發性，出現了醫療衛生資源不足的現象，如未設立定點醫院，轉運普通病人；救護車救助不及時；普通病人救治力量不足等，而導致普通病人病情加重或死亡。由此引發患者或患者家屬對醫療機構的不滿進而提起訴訟。
我們認為，醫院轉運普通病人，源於行政部門下達的行政命令，為肺炎病人騰出病房或轉送定點醫院。根據《傳染病防治法》第四十五條和《突發公共衛生事件應急條例》第三十三條之規定，行政部門有權在本行政轄區內調配衛生資源，以便有效控制疫情。在疫情爆發的特殊時期，此種調配的目的是為了使得醫療資源最大限度地得到合理化利用並且控制疫情的發展及蔓延，具備合法性和必要性。在此過程中，難免會“佔用”部分普通病人醫療資源，一定程度上會影響普通患者的治療和救治，但基於疫情期間的特殊性，在未違反法律法規及診療規範的情況下，一般不認定醫療機構存在過錯。
需要指出的是，疫情之下也仍然要對公民的權利設定底線和救濟保障。 若醫療機構在此期間未遵守應遵守的診療規範、未盡應盡的注意義務，如篡改病歷、打錯針、用錯藥，進而導致普通患者受到損害的，可根據侵權責任法及醫療司法解釋的相關規定，要求醫療機構承擔賠償責任。
（三）因患者原發疾病產生的醫療糾紛
據各大媒體的報道以及目前已知的數據，此次冠狀病毒的感染人群中中老年人為大多數，重症患者也以該群體為主，並且有國家衛健委專家認為，治療有基礎疾病的患者難度更高，複雜性更強，死亡率也更高。此時患者或家屬主張醫院存在診療過錯主張醫療機構承擔損害賠償責任的，人民法院應當從嚴把握醫療機構的過錯、診療行為與損害結果間關聯度進行綜合考量，在醫療專業問題的判斷中，除了要基於目前對新型冠狀病毒感染的肺炎的病原、流行病學、臨床特徵等特點的認識，還應通過原告對醫療機構過錯的充分舉證，包括醫療鑑定、專家輔助人意見等為司法認定提供依據。
（四）醫院內交叉感染而引發的醫療糾紛
由於該病毒傳染主要通過近距離飛沫和密切接觸，患病病人進入沒有采取有效隔離防護措施的醫療機構就診，就可能引發院內交叉感染，導致健康人患病。因此，當無冠狀病毒肺炎症狀的人群，經歷醫院就診或住院期間，被確診為肺炎病人，就可能對醫療機構提起訴訟。
調研認為，針對此次傳染性較高的冠狀病毒，對於醫療機構及時、有效採取隔離防護措施的注意義務不能機械地照搬法律，應當就疫情特點及時間節點有所區分。2020年1月20日凌晨，國家衛健委發出公告（2020年第1號），將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病管理。申言之，新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病管理，應受《傳染病防治法》的規制，各醫療衛生機構可以依法採取病人隔離治療、密切接觸者隔離醫學觀察等系列防控措施，共同預防控制新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的傳播。在該公告頒佈前，醫療機構對該疾病是處在不能預見、不能避免、不能克服的不可抗力狀態，在此之前因針對性特別防護措施不到位產生的交叉感染，醫療機構可以免責。如果要求醫療機構在此之前就採取隔離防護措施，顯然對醫療機構注意義務苛以過高的要求。
四、疫情之下處理醫療損害責任糾紛的建議
（一）遵循診療規範，妥善化解醫患矛盾
建議醫療機構在現有條件下，貫徹落實國家大政方針，最大程度遵循治療規範，根據疫情發展動態、科學地調整診療方案。加強同患者及家屬的溝通交流，化解醫患矛盾、減少醫療糾紛。建議醫療機構設立專門的糾紛化解中心，在出現醫患矛盾的時候，與患者一方及時進行溝通、協調，就專業性問題審慎研究、解答，將矛盾化解於源頭，既維護自身合法權益，也維護患者合法權益，實現雙贏。對於患者來說，應當依法行權，理性維權，在合法權益遭受侵害的時候，患者及家屬應通過合法途徑及時主張自己的權益，不能採取干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的方式。患方可以先向醫療專家、法律專家進行諮詢，對賠償責任以及訴訟程序有所預判，必要時採取訴訟方式，依法維護自身的合法權益。
（二）貫徹“平等保護當事人合法權益”司法理念
加強對涉醫療糾紛的公正審理，保障各方當事人合法權益，構建良好和諧的醫患關係，塑造和維護規範有序的醫療服務秩序，有效提升各類主體合法權益保障水平。立足醫患糾紛特點，注重平等保護，兼顧醫患雙方的利益平衡。疫情之下，醫療機構面臨著巨大診療壓力、肩負著重要使命，司法既要充分保護患者權益，更要兼顧疫情的整體防控，也要為醫療機構的正常運轉、醫學發展和醫療水平的提高提供司法保障。
（三）加強統籌協調，確保法律適用統一
疫情之下的侵權案件，特別是醫療損害責任糾紛，關涉民生利益，較為敏感，為避免產生負面輿情及不良連鎖反應，我們建議，應當建立健全統一有效的審判機制。加強審級協調，形成有效聯動機制，確保裁判尺度和法律適用的統一。發揮促進法律適用統一、確立裁判規則和引領社會價值等方面的作用，確保政治效果、法律效果和社會效果的統一，最終實現司法為民的永恆價值底色。
（四）及時梳理規範，彰顯能動司法
新型冠狀病毒感染的肺炎疫情發生以來，本著對人民健康高度負責的態度，全國上下采取了最全面、最嚴格的防控舉措。無論是國家層面還是地方層面，均對疫情防控發佈了諸多規範文件，為促進疫情防控工作依法有序開展提供了有效保障。人民法院在處理醫療損害責任糾紛過程中，應當主動抓好疫情防控期間相關涉法涉訴問題的政策解讀和專項調研，特別是針對醫療機構診療規範、隔離措施等方面，及時梳理相關規範，在司法審判中堅持和體現公平與正義，彰顯司法能動性。
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