疫情之下
共建和谐医疗环境的审思与应对
北京市第一中级人民法院 民二庭
近日，新型冠状病毒肺炎疫情引发社会关注，疫情的突发性和未知性不仅对人体机能提出挑战，同时也是对医疗体系的一次考验。突发事件往往成为深层次法律思考的直接动因，在法律层面，从接诊到救治、从防护到隔离，基于疫情的特殊性，医疗机构及其从业人员在医疗活动中的各项注意义务是否有所变化等问题是司法领域即将面临和亟待解决的焦点问题。
就目前来看，尽管北京并非此次疫情爆发最严重的区域，但鉴于维护首都稳定安全的重要性以及春运返程后疫情仍在蔓延的形势，北京地区疫情防控仍存压力，故有必要对可能出现的医疗侵权问题进行提前预判。本文对冠状病毒肺炎可能引发的医疗损害责任纠纷案件进行合理预判、深度分析，一方面为当前集全社会之力、众志成城防控疫情和建立共建共享共治的首都社会治理格局贡献司法力量，另一方面为未来人民法院可能面临的司法难题提供思路。
一、疫情之下医疗损害责任纠纷形势的整体研判
（一）疫情的突发性可能导致医疗风险整体的增加
在以往医疗纠纷中可以看到，基于医疗的专业性，患者及家属对医疗风险的认识原本有限。患方缺乏医疗专业知识、对医方的期望值过高、医患双方沟通不足等都是个中缘由。疫情突发情况下，随着疫情的发展和确诊病例的逐步增多，有呼吸道症状的民众担心被感染，纷纷去医院排查，发热门诊接诊量可能会急剧增加。患者数量激增且情绪波动较大、医疗资源需求量短期内增大，这本身就增加了医疗活动的风险及不确定性，加之在疫情爆发初期或疾病潜伏期，基于冠状病毒特性等因素的未知，防控措施的完全到位和诊疗行为的绝对有效本身即存在不小的难度。此种情况可能引发患者对医务人员的误解，进而产生医患矛盾导致医疗损害责任纠纷。
（二）疫情的特殊性会导致医疗机构诊疗难度提升
相异于一般常规疾病，对于此次冠状病毒肺炎，在短期内缺乏成熟的诊疗手段、充足的治疗设备以及完备的救治流程。且根据目前的疫情状况，各类人群均有可能感染，但受感染的中老年人死亡率较高，这意味着如果患者患有其他基础性疾病的概率加大则使得诊疗的复杂程度加剧，对于医疗机构来说，其诊疗活动受限于其医疗水平、病毒检测手段以及医疗资源的储备等因素，而目前又无针对冠状病毒的特效药。因此，疫情期间对于冠状病毒肺炎的诊疗难度大、复杂程度高。
（三）疫情之下医疗机构过错将成为该类案件的难点及重点
根据《侵权责任法》的相关规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，即使在疫情特殊期，该类案件的审判也不能突破法律的明确规定，因此，在司法实践中，医疗损害赔偿责任仍基于过失而发生。相较于医疗损害责任的其他构成要件，过错要件因其主观性与疫情特殊性而更难以判断。
我们认为，医疗机构过错的核心问题即为界定其应尽的注意义务的内容。如法律法规明确赋予了医疗机构及医务人员的注意义务，如《传染病防治法》第五十二条等，医务人员的过失因为有了法律的具体判断标准而相对容易判定。如果没有法定注意义务的医疗行为造成了患者的人身财产损害，则需要判断该医疗行为的注意义务的基准问题，即为医疗过错的抽象标准。
二、疫情之下医疗损害责任纠纷应着重考量的几点因素
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疫情之下，医疗机构的医务人员承受着突如其来并且巨大的救治压力，同时面临着被感染的高度危险。司法审判在依法裁判的前提之下，同样也需谋求法律效果与社会效果的有机统一，才能实现定纷止争、化解矛盾的最好效果。有鉴于此，我们认为对因此次疫情引发的医疗损害责任纠纷的处理，应以审慎的认定医疗机构过错为原则，合理判断医疗机构应承担的注意义务。医疗机构是否存在过错，医务人员注意义务的判断标准应结合当时疫情爆发程度、当时的现有医疗条件及医疗水平、患者个人情况等多方面因素客观、合理地进行考量，以下分别进行探讨。
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（一）
医疗水平方面
《侵权责任法》第60条第3项规定，如限于当时的医疗水平难以诊疗，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。现代医学虽然发展迅速，但是人们在医疗领域对许多疾病原理尚未完全认识或无法有效攻克，现有的诊疗技术有其自然性及规律性，正如当前针对冠状病毒并无有针对性的、有效的诊疗手段。医疗水平也存在相对性，医疗机构的软硬件水平以及医务人员的注意能力、技术水平、治疗能力相差悬殊，特别是针对知之甚少的冠状病毒，不同的医疗机构做出不尽相同的诊疗方案是可能的。
出现医疗损害责任纠纷时，要充分考量当时的医疗机构、医务人员的诊疗水平来进行裁判。（二）
患者是否配合
《侵权责任法》第60条第1项规定了患者或其近亲属不配合医疗机构进行诊疗规范的诊疗，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。从此次疫情的实践来看，患者及其近亲属在医疗机构除了存在不配合诊疗，也可能会出现不配合隔离防疫措施的情况。因患者的原因延误诊疗；不按医嘱服药或私自服药；不真实反映病状；不接受医护人员的合理治疗或隔离措施等等，若因此导致诊疗效果不明显甚至出现医疗损害的，则不能认定医疗机构有过错。
（三）
医疗的紧急性
法律对在紧急情况下的医疗行为比通常情况下医疗行为的注意义务的要求标准要低。《侵权责任法》第60条规定了医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构对患者不承担赔偿责任。本次冠状病毒肺炎本身属于呼吸系统感染包括重急性呼吸系统综合征，而疫情的突发以及确诊病例、疑似病例数量的短期激增，一定程度上导致医院急症病例的增多。在极端紧急情况下，医务人员的思维能力、判断能力和预见能力存在低于正常情形的可能性，此时如果对其仍要求与普通状态下进行诊疗防护一样，缺乏合理性且最终损害患者的利益。
（四）
诊疗的规范性
医疗机构的诊疗行为应当严格按照法律法规及相关诊疗规范而进行。就本次疫情而言，国家卫生健康委办公厅已经发布《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎重症病例医疗救治工作的通知》《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南的通知》等多项文件，根据疫情发展及对该病毒的不断了解，上述不断更新的诊疗方案是指导医疗机构诊疗的重要规范性依据。因此，
在该类案件中，判断医疗机构是否存在过错，应当结合诊疗行为的时间节点以及是否符合当时应采取的诊疗措施来进行判断。三、对于该类纠纷的类型化分析及司法应对
（一）因患者死亡或并发症、后遗症引发的医疗纠纷
结合目前北京地区疫情来看，当前冠状病毒肺炎的死亡率并不高，但基于患者死亡的严重后果，仍可能成为引发医疗损害责任纠纷的最主要原因之一，此外，结合2003年非典肺炎的致病情况，由于冠状病毒的未知性和患者机体条件不同导致的诊疗复杂性，有可能在治疗过程中产生并发症或愈后出现后遗症，进而引发医疗纠纷。如上所述，我们认为，基于疫情的特殊性，在出现上述医疗损害后果时，要切实考察当时疫情发展时间节点、医疗水平、诊疗紧急性等因素来综合进行判断，产生死亡或后遗症等损害后果的原因是极为复杂的。除医疗机构违反法律法规明确规定实施诊疗行为，违反相关注意义务，一般不认定医疗机构存在过错。
（二）因卫生资源不足，采取紧急措施而产生的纠纷
鉴于此次疫情的突发性，出现了医疗卫生资源不足的现象，如未设立定点医院，转运普通病人；救护车救助不及时；普通病人救治力量不足等，而导致普通病人病情加重或死亡。由此引发患者或患者家属对医疗机构的不满进而提起诉讼。
我们认为，医院转运普通病人，源于行政部门下达的行政命令，为肺炎病人腾出病房或转送定点医院。根据《传染病防治法》第四十五条和《突发公共卫生事件应急条例》第三十三条之规定，行政部门有权在本行政辖区内调配卫生资源，以便有效控制疫情。在疫情爆发的特殊时期，此种调配的目的是为了使得医疗资源最大限度地得到合理化利用并且控制疫情的发展及蔓延，具备合法性和必要性。在此过程中，难免会“占用”部分普通病人医疗资源，一定程度上会影响普通患者的治疗和救治，但基于疫情期间的特殊性，在未违反法律法规及诊疗规范的情况下，一般不认定医疗机构存在过错。
需要指出的是，疫情之下也仍然要对公民的权利设定底线和救济保障。 若医疗机构在此期间未遵守应遵守的诊疗规范、未尽应尽的注意义务，如篡改病历、打错针、用错药，进而导致普通患者受到损害的，可根据侵权责任法及医疗司法解释的相关规定，要求医疗机构承担赔偿责任。
（三）因患者原发疾病产生的医疗纠纷
据各大媒体的报道以及目前已知的数据，此次冠状病毒的感染人群中中老年人为大多数，重症患者也以该群体为主，并且有国家卫健委专家认为，治疗有基础疾病的患者难度更高，复杂性更强，死亡率也更高。此时患者或家属主张医院存在诊疗过错主张医疗机构承担损害赔偿责任的，人民法院应当从严把握医疗机构的过错、诊疗行为与损害结果间关联度进行综合考量，在医疗专业问题的判断中，除了要基于目前对新型冠状病毒感染的肺炎的病原、流行病学、临床特征等特点的认识，还应通过原告对医疗机构过错的充分举证，包括医疗鉴定、专家辅助人意见等为司法认定提供依据。
（四）医院内交叉感染而引发的医疗纠纷
由于该病毒传染主要通过近距离飞沫和密切接触，患病病人进入没有采取有效隔离防护措施的医疗机构就诊，就可能引发院内交叉感染，导致健康人患病。因此，当无冠状病毒肺炎症状的人群，经历医院就诊或住院期间，被确诊为肺炎病人，就可能对医疗机构提起诉讼。
调研认为，针对此次传染性较高的冠状病毒，对于医疗机构及时、有效采取隔离防护措施的注意义务不能机械地照搬法律，应当就疫情特点及时间节点有所区分。2020年1月20日凌晨，国家卫健委发出公告（2020年第1号），将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病管理。申言之，新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病管理，应受《传染病防治法》的规制，各医疗卫生机构可以依法采取病人隔离治疗、密切接触者隔离医学观察等系列防控措施，共同预防控制新型冠状病毒感染的肺炎疫情的传播。在该公告颁布前，医疗机构对该疾病是处在不能预见、不能避免、不能克服的不可抗力状态，在此之前因针对性特别防护措施不到位产生的交叉感染，医疗机构可以免责。如果要求医疗机构在此之前就采取隔离防护措施，显然对医疗机构注意义务苛以过高的要求。
四、疫情之下处理医疗损害责任纠纷的建议
（一）遵循诊疗规范，妥善化解医患矛盾
建议医疗机构在现有条件下，贯彻落实国家大政方针，最大程度遵循治疗规范，根据疫情发展动态、科学地调整诊疗方案。加强同患者及家属的沟通交流，化解医患矛盾、减少医疗纠纷。建议医疗机构设立专门的纠纷化解中心，在出现医患矛盾的时候，与患者一方及时进行沟通、协调，就专业性问题审慎研究、解答，将矛盾化解于源头，既维护自身合法权益，也维护患者合法权益，实现双赢。对于患者来说，应当依法行权，理性维权，在合法权益遭受侵害的时候，患者及家属应通过合法途径及时主张自己的权益，不能采取干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的方式。患方可以先向医疗专家、法律专家进行咨询，对赔偿责任以及诉讼程序有所预判，必要时采取诉讼方式，依法维护自身的合法权益。
（二）贯彻“平等保护当事人合法权益”司法理念
加强对涉医疗纠纷的公正审理，保障各方当事人合法权益，构建良好和谐的医患关系，塑造和维护规范有序的医疗服务秩序，有效提升各类主体合法权益保障水平。立足医患纠纷特点，注重平等保护，兼顾医患双方的利益平衡。疫情之下，医疗机构面临着巨大诊疗压力、肩负着重要使命，司法既要充分保护患者权益，更要兼顾疫情的整体防控，也要为医疗机构的正常运转、医学发展和医疗水平的提高提供司法保障。
（三）加强统筹协调，确保法律适用统一
疫情之下的侵权案件，特别是医疗损害责任纠纷，关涉民生利益，较为敏感，为避免产生负面舆情及不良连锁反应，我们建议，应当建立健全统一有效的审判机制。加强审级协调，形成有效联动机制，确保裁判尺度和法律适用的统一。发挥促进法律适用统一、确立裁判规则和引领社会价值等方面的作用，确保政治效果、法律效果和社会效果的统一，最终实现司法为民的永恒价值底色。
（四）及时梳理规范，彰显能动司法
新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生以来，本着对人民健康高度负责的态度，全国上下采取了最全面、最严格的防控举措。无论是国家层面还是地方层面，均对疫情防控发布了诸多规范文件，为促进疫情防控工作依法有序开展提供了有效保障。人民法院在处理医疗损害责任纠纷过程中，应当主动抓好疫情防控期间相关涉法涉诉问题的政策解读和专项调研，特别是针对医疗机构诊疗规范、隔离措施等方面，及时梳理相关规范，在司法审判中坚持和体现公平与正义，彰显司法能动性。
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