新型冠狀病毒（2019-nCoV）爆發是臨床醫生面臨的重大挑戰。患者的臨床病程仍有待充分描述，幾乎沒有數據可用於描述疾病的發病機制，並且尚無藥物療效證實的藥效療法。糖皮質激素在嚴重急性呼吸系統綜合徵（SARS）及中東呼吸綜合徵（MERS）暴發期間被廣泛應用，除其他治療外，還用於新冠患者。
➤ 世衛組織目前關於疑似新冠狀病毒感染時嚴重急性呼吸道感染臨床管理的臨時指南（2020年1月28日發佈）建議，除非另有說明，否則不要使用皮質類固醇。
急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合徵部分由宿主免疫反應引起。皮質類固醇抑制肺部炎症，但也抑制免疫反應和病原體清除。在SARS-CoV感染中，與流感一樣，全身炎症與不良預後相關。在SARS中，病毒清除後炎症持續存在。SARS和MERS感染的肺組織學表現為炎症和瀰漫性肺泡損傷，有報告顯示血液吞噬作用。
➤ 理論上，皮質類固醇治療可以抑制肺部炎症。◆在一項回顧性觀察研究中，報告了309名患有MERS危重症的成年人，幾乎一半的患者（151[49%]）接受了300毫克/天的皮質類固醇（皮質類固醇等效劑量中位數[即，甲基強的松龍1:5，地塞米松1:25，強的松龍1:4]）。接受皮質類固醇治療的患者更可能需要機械通氣、加壓素和腎臟替代治療。進行統計調整後，作者得出結論，使用皮質類固醇與90天死亡率的差異（校正比值比0.8，95%CI 0.5-1.1；p=0.12）無關，但與呼吸道分泌物中病毒RNA清除延遲（校正風險）有關（比值0.4，95%CI 0.2-0.7；p=0.0005）。由於可能存在不可預測的混雜因素，這些效果估計具有很高的誤差風險。
➤ 在對SARS患者使用皮質類固醇的Meta分析中，只有四項研究提供了確鑿的數據，所有研究都表明了其危害。◆第一項是對SARS患者（n=15）和非SARS相關精神病患者（n=30）的病例對照研究；所有患者均接受皮質類固醇治療，但出現精神病的患者的累積劑量高於未接受治療的患者（p=0.017）。◆第二項是16例非危重SARS患者的隨機對照試驗，9例服用氫化可的松（發熱後平均4.8天[95%CI 4.1-5.5]）的患者在感染後第二週和第三週的病毒血症比服用0.9%生理鹽水的患者更嚴重。◆其餘兩項研究報告糖尿病和缺血性壞死是與皮質類固醇治療相關的併發症。2019年系統回顧和Meta分析，確定了10項流感觀察研究，共有6548名患者。研究者發現服用皮質類固醇的患者死亡率增加（風險比[RR]1.75，95%CI 1.3-2.4；p=0.0002）。在其他結果中，重症監護病房的住院時間增加（平均差異2.1，95%CI 1.2-3.1；p<0.0001），繼發細菌或真菌感染率也增加（RR 2.0，95%CI1.0-3.8；p=0.04）。在兒童的臨床試驗中，皮質類固醇已經被用於呼吸道合胞病毒（RSV）的研究，但沒有確鑿的證據表明其有益，因此不推薦使用。對50例RSV感染成人（其中33例[66%]服用皮質類固醇）的觀察研究表明，服用皮質類固醇者28天時抗體反應受損。
➤ 將急性呼吸窘迫綜合徵研究的證據推廣到病毒性肺損傷是有問題的，因為這些試驗通常包括大多數非肺原因或無菌原因的急性呼吸窘迫綜合徵患者。基於六項研究574例患者，對任何原因引起的急性呼吸窘迫綜合徵的治療進行了綜述，認為缺乏足夠的證據推薦糖皮質激素治療。
➤ 截至2020年1月29日，在公佈的報告中，140名新冠患者中有7名（5%）報告了感染性休克。
皮質類固醇廣泛應用於感染性休克，儘管其療效尚不確定。感染性休克試驗中的大多數患者有細菌感染，導致血管麻痺性休克和心肌功能不全。在這些人中，有可能從嚴重休克的類固醇治療中獲得淨獲益。嚴重低氧性呼吸衰竭中的休克通常是胸內壓升高（在有創通氣期間）阻礙心臟充盈而不是血管麻痺的結果。在這種情況下，類固醇治療不太可能帶來益處。
➤ 沒有臨床數據表明，從RSV、流感、SARS-CoV或Mer-CoV引起的呼吸道感染中，皮質類固醇獲得淨獲益。現有的觀察數據表明，流感的死亡率和二次感染率增加，SARS-CoV和MERS-CoV清除率降低，以及倖存者皮質類固醇治療的後遺症。如果存在淨獲益，類固醇對感染性休克患者死亡率的影響很小，在新冠導致嚴重呼吸衰竭的情況下不太可能推廣到休克。
總的來說，沒有一個獨特的原因來預期新冠感染患者會從皮質類固醇中受益，並且他們可能更容易受到這種治療的傷害。目前的結論是，皮質類固醇治療不應用於新冠引起的肺損傷或休克的臨床試驗以外的治療。
編譯自：Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury
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