新型冠状病毒（2019-nCoV）爆发是临床医生面临的重大挑战。患者的临床病程仍有待充分描述，几乎没有数据可用于描述疾病的发病机制，并且尚无药物疗效证实的药效疗法。糖皮质激素在严重急性呼吸系统综合征（SARS）及中东呼吸综合征（MERS）暴发期间被广泛应用，除其他治疗外，还用于新冠患者。
➤ 世卫组织目前关于疑似新冠状病毒感染时严重急性呼吸道感染临床管理的临时指南（2020年1月28日发布）建议，除非另有说明，否则不要使用皮质类固醇。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征部分由宿主免疫反应引起。皮质类固醇抑制肺部炎症，但也抑制免疫反应和病原体清除。在SARS-CoV感染中，与流感一样，全身炎症与不良预后相关。在SARS中，病毒清除后炎症持续存在。SARS和MERS感染的肺组织学表现为炎症和弥漫性肺泡损伤，有报告显示血液吞噬作用。
➤ 理论上，皮质类固醇治疗可以抑制肺部炎症。◆在一项回顾性观察研究中，报告了309名患有MERS危重症的成年人，几乎一半的患者（151[49%]）接受了300毫克/天的皮质类固醇（皮质类固醇等效剂量中位数[即，甲基强的松龙1:5，地塞米松1:25，强的松龙1:4]）。接受皮质类固醇治疗的患者更可能需要机械通气、加压素和肾脏替代治疗。进行统计调整后，作者得出结论，使用皮质类固醇与90天死亡率的差异（校正比值比0.8，95%CI 0.5-1.1；p=0.12）无关，但与呼吸道分泌物中病毒RNA清除延迟（校正风险）有关（比值0.4，95%CI 0.2-0.7；p=0.0005）。由于可能存在不可预测的混杂因素，这些效果估计具有很高的误差风险。
➤ 在对SARS患者使用皮质类固醇的Meta分析中，只有四项研究提供了确凿的数据，所有研究都表明了其危害。◆第一项是对SARS患者（n=15）和非SARS相关精神病患者（n=30）的病例对照研究；所有患者均接受皮质类固醇治疗，但出现精神病的患者的累积剂量高于未接受治疗的患者（p=0.017）。◆第二项是16例非危重SARS患者的随机对照试验，9例服用氢化可的松（发热后平均4.8天[95%CI 4.1-5.5]）的患者在感染后第二周和第三周的病毒血症比服用0.9%生理盐水的患者更严重。◆其余两项研究报告糖尿病和缺血性坏死是与皮质类固醇治疗相关的并发症。2019年系统回顾和Meta分析，确定了10项流感观察研究，共有6548名患者。研究者发现服用皮质类固醇的患者死亡率增加（风险比[RR]1.75，95%CI 1.3-2.4；p=0.0002）。在其他结果中，重症监护病房的住院时间增加（平均差异2.1，95%CI 1.2-3.1；p<0.0001），继发细菌或真菌感染率也增加（RR 2.0，95%CI1.0-3.8；p=0.04）。在儿童的临床试验中，皮质类固醇已经被用于呼吸道合胞病毒（RSV）的研究，但没有确凿的证据表明其有益，因此不推荐使用。对50例RSV感染成人（其中33例[66%]服用皮质类固醇）的观察研究表明，服用皮质类固醇者28天时抗体反应受损。
➤ 将急性呼吸窘迫综合征研究的证据推广到病毒性肺损伤是有问题的，因为这些试验通常包括大多数非肺原因或无菌原因的急性呼吸窘迫综合征患者。基于六项研究574例患者，对任何原因引起的急性呼吸窘迫综合征的治疗进行了综述，认为缺乏足够的证据推荐糖皮质激素治疗。
➤ 截至2020年1月29日，在公布的报告中，140名新冠患者中有7名（5%）报告了感染性休克。
皮质类固醇广泛应用于感染性休克，尽管其疗效尚不确定。感染性休克试验中的大多数患者有细菌感染，导致血管麻痹性休克和心肌功能不全。在这些人中，有可能从严重休克的类固醇治疗中获得净获益。严重低氧性呼吸衰竭中的休克通常是胸内压升高（在有创通气期间）阻碍心脏充盈而不是血管麻痹的结果。在这种情况下，类固醇治疗不太可能带来益处。
➤ 没有临床数据表明，从RSV、流感、SARS-CoV或Mer-CoV引起的呼吸道感染中，皮质类固醇获得净获益。现有的观察数据表明，流感的死亡率和二次感染率增加，SARS-CoV和MERS-CoV清除率降低，以及幸存者皮质类固醇治疗的后遗症。如果存在净获益，类固醇对感染性休克患者死亡率的影响很小，在新冠导致严重呼吸衰竭的情况下不太可能推广到休克。
总的来说，没有一个独特的原因来预期新冠感染患者会从皮质类固醇中受益，并且他们可能更容易受到这种治疗的伤害。目前的结论是，皮质类固醇治疗不应用于新冠引起的肺损伤或休克的临床试验以外的治疗。
编译自：Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury
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