治療新型冠狀病毒感染，不推薦皮質類固醇健康頭條網

2020-02-09 08:56:00 財經塗鴉

“從臨床看，2019-nCoV感染患者未從皮質類固醇中受益。”

編譯：步搖

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本文來自於《柳葉刀》2月7日發佈的一篇文章。作者未J Kenneth Baillie博士，世界衛生組織的新冠病毒臨床護理委員會成員。

2019年新穎的冠狀病毒（2019-nCoV）爆發給臨床醫生帶來了巨大挑戰。患者的臨床病程還未充分展現，描述疾病發病機理的數據也非常少，並且尚無經證明有效的藥理療法。

在嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）-CoV1和中東呼吸系統綜合症（MERS）-CoV 爆發期間，除其他治療藥物外，皮質類固醇廣泛用於治療這些疾病，因此這次也還被用於2019-nCoV的患者中。世衛組織關於存在新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染時的嚴重急性呼吸道感染臨床管理的指南（2020年1月28日發佈）建議除非另有說明，否則不要使用皮質類固醇，獲知在2019-nCoV中使用皮質類固醇有害還是有益對臨床研究有重要意義。在這裡，我們討論了在冠狀病毒和類似疾病爆發中使用皮質類固醇的臨床結局（表）。

急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合徵部分是由宿主免疫反應引起的。皮質類固醇抑制肺部炎症，但也抑制免疫反應和病原體清除。在SARS-CoV感染中，與流行性感冒一樣，全身炎症與不良後果相關。在SARS中，病毒清除後炎症仍持續。 SARS和MERS感染中的肺組織學檢查均顯示炎症和瀰漫性肺泡損害，有報道從理論上講，糖皮質激素治療可能具有抑制肺部炎症的作用。

在一項回顧性觀察性研究中，該研究報告了309名患有MERS的重症成人，幾乎有一半的患者（151 [49％]）接受了皮質類固醇（中位數氫化可的松當量[即，甲潑尼龍1：5，地塞米松1：25，潑尼松龍） 1：4] 300毫克/天）。接受皮質類固醇激素治療的患者更有可能需要機械通氣，升壓藥和腎臟替代治療。經過長時段時間和適應症的統計調整後，作者得出結論，服用皮質類固醇與90天死亡率的差異無關（校正比值比為0·8，95％CI 0·5-1-1； p = 0 ·12），但與從呼吸道分泌物中清除病毒RNA的延遲有關（危險比調整為0·4，95％CI 0·2-0·7； p = 0·0005）。但是，由於可能存在無法測量的混雜因素，因此這些影響估計有很高的錯誤風險。

在SARS患者使用皮質類固醇藥物的綜合分析中，只有四項研究提供了確鑿的數據，所有這些數據都表明了危害。第一項是對SARS患者（n = 15）和無（n = 30）SARS患者進行的病例對照研究。相關的精神病所有患者均接受了皮質類固醇激素治療，但患有精神病的患者的累積劑量要高於未接受皮質類固醇的患者（10 975毫克氫化可的松當量vs 6780毫克； p = 0·017）。第二項是對16例患者進行的隨機對照試驗患有非嚴重疾病的SARS；在感染後第二和第三週，接受氫化可的松治療（自發燒後平均4·8天[95％CI 4·1-5-5]的9名患者）的病毒血症比接受0·9％生理鹽水的患者更高。其餘兩項研究報告糖尿病和血管壞死為皮質類固醇治療相關的併發症。

2019年的系統綜述和綜合分析確定了10項關於流感總共6548名患者的觀察性研究。研究人員發現接受皮質類固醇激素治療的患者死亡率增加（風險比[RR] 1·75，95％CI 1·3–2·4； p = 0·0002）。在其他結局中，重症監護病房的住院時間增加了（平均差異2·1，95％CI 1·2-3-3·1； p <0·0001），繼發性細菌或真菌感染的發生率也有所提高（ RR 2·0，95％CI 1·0-3·8； p = 0·04）。

在兒童的臨床試驗中對皮質類固醇進行了呼吸道合胞病毒（RSV）的研究，尚無確鑿的證據，因此不建議使用。一項針對50名成人RSV感染的觀察性研究，其中33例（66％）接受了皮質類固醇治療，提示給予皮質類固醇激素者在28天時抗體反應受損。

在2019-nCoV感染者中威脅生命的急性呼吸窘迫綜合徵也出現了。但是，從急性呼吸窘迫綜合徵研究到病毒性肺損傷的普遍證據是有問題的，因為這些試驗通常包括大多數非肺或肺部急性呼吸窘迫綜合徵患者。根據對總共574例患者的6項研究任何原因的急性呼吸窘迫綜合徵的治療方法總結，得出結論，沒有足夠的證據推薦皮質類固醇激素治療。

截至2020年1月29日，已發表的報告中包括140例2019-nCoV患者中的七名（5％）感染性休克，儘管療效不確定，但皮質類固醇廣泛用於感染性休克。在敗血性休克試驗中，大多數患者感染細菌，導致血管性肢體性休克和心肌功能不全。在此組測試中，重度休克患者可能從類固醇治療中獲利。然而，嚴重低氧血癥的休克呼吸衰竭通常是由於胸腔內壓力升高（有創通氣期間）而阻礙心臟充盈的結果，而非血管痙攣。在這種情況下，類固醇治療不太可能帶來益處。

在RSV，流感，SARS-CoV或MERS-CoV引起的呼吸道感染治療中，沒有臨床數據表明糖皮質激素可帶來有利結果。現有的觀察數據表明，使用皮質激素，SARS-CoV和MERS-CoV的清除受損增加，流感患者的死亡率和繼發感染率增加，以及倖存者中糖皮質激素治療還引起了併發症。如果使用皮質固醇存在一點好的方面，就是類固醇對敗血性休克患者的死亡率有一些小影響，但2019-nCoV導致的嚴重呼吸衰竭的病症中，休克不常見。

總體而言，從臨床測試來看，沒有任何結果顯示患有2019-nCoV感染的患者將從皮質類固醇中受益，並且他們在這類治療中有更多傷害。我們得出的結論是，在臨床試驗之外，不應使用皮質類固醇激素治療2019-nCoV引起的肺損傷或休克。

治療新型冠狀病毒感染，不推薦皮質類固醇