學習、掌握急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和危險分層

STEMI患者管理從首次醫療接觸（FMC）開始，應最大限度地提高再灌注效率。

一、初始診斷

STEMI的初始診斷通常是基於持續性心肌缺血癥狀和心電圖檢查。

1．症狀和病史：

STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨後或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10~20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有噁心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應注意典型缺血性胸痛等同症狀和非特異性症狀。

冠心病的危險因素及既往病史有助於診斷，採集的內容包括冠心病病史（心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI治療史）、高血壓病、糖尿病、外周動脈疾病、腦血管疾病（缺血性卒中、顱內出血或蛛網膜下腔出血）、高脂血症及吸菸等。此外，還應記錄早發冠心病家族史、消化道系統疾病（包括消化性潰瘍、大出血、不明原因貧血或黑便）、出血性疾病、外科手術或拔牙史以及藥物治療史（他汀類藥物及降壓藥物、抗血小板、抗凝和溶栓藥物應用史等）。

2．體格檢查：

應密切注意患者生命體徵。觀察患者的一般狀態，有無皮膚溼冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部囉音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經系統體徵。建議採用Killip分級法評估心功能（表1）。

3．心電圖：

對疑似STEMI的胸痛患者，應在FMC後10 min內記錄12導聯心電圖（Ⅰ，B），推薦記錄18導聯心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9導聯（Ⅱa，B）。STEMI的特徵性心電圖表現為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正後壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應導聯鏡像性ST段壓低。但STEMI早期多不出現這種特徵性改變，而表現為超急性T波（異常高大且兩支不對稱）改變和/或ST段斜直型升高，並發展為ST-T融合，伴對應導聯的鏡像性ST段壓低。對有持續性胸痛症狀但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在15~30 min內複查心電圖，對症狀發生變化的患者隨時複查心電圖，與既往心電圖進行比較有助於診斷[6]。建議儘早開始心電監護，以發現惡性心律失常（Ⅰ，B）。

某些情況下心電圖診斷可能有困難，需結合臨床情況仔細判斷。包括：（1）左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）：存在LBBB的情況下，心電圖診斷心肌梗死是困難的。（2）右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）：可能影響早期缺血、損傷性ST-T改變。（3）心室起搏：起搏信號和其引起的心肌除極、復極異常也可干擾STEMI的心電圖診斷，建議與既往心電圖進行比較。（4）輕微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度<0.1 mV，常伴對應導聯鏡像性輕度ST段壓低。⑤正常心電圖：一些急性冠狀動脈閉塞的患者無ST段抬高的初始心電圖表現，這可能與出現症狀後心電圖檢查時間有關，應注意發現心電圖超急性期T波改變。一些靜脈橋和部分左主幹的急性閉塞，心電圖也可能無ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同症狀患者，心電圖出現以上表現應高度疑診STEMI。左主幹病變的心電圖改變、Wellen綜合徵和de Winter綜合徵應視為STEMI的等同心電圖改變。

4．血清學檢查和影像學檢查：

症狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標誌物和/或影像學檢查結果，應儘早給予再灌注及其他相關治療。推薦急性期常規檢測心肌損傷標誌物水平，優選cTn，但不應因此延遲再灌注治療（Ⅰ，C），宜動態觀察心肌損傷標誌物的演變。超聲心動圖等影像學檢查有助於急性胸痛患者的鑑別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。

5．鑑別診斷：

STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑑別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥的患者，無論心電圖是否為典型的STEMI表現，均應警惕主動脈夾層，必須在排除主動脈夾層尤其是A型夾層後方可啟動抗栓治療。急性心包炎表現為發熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無對應導聯鏡像性改變。肺栓塞常表現為呼吸困難、血壓降低和低氧血癥。氣胸可以表現為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向後背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI症狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現STEMI的心電圖特徵和演變規律。

6．危險分層：

危險分層是一個連續的過程。有以下臨床情況應判斷為高危STEMI：（1）高齡：尤其是老年女性；（2）有嚴重的基礎疾病：如糖尿病、心功能不全、腎功能不全、腦血管病、既往心肌梗死或心房顫動等；（3）重要臟器出血病史：腦出血或消化道出血等；（4）大面積心肌梗死：廣泛前壁心肌梗死、下壁合併右心室和/或正後壁心肌梗死、反覆再發心肌梗死；（5）合併嚴重併發症：惡性心律失常[室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）或VF]、急性心力衰竭、心原性休克和機械併發症等；（6）院外心臟驟停。

建議進行缺血風險和出血風險評估。

二、院前及院內急救

早期、快速並完全地開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA）是改善STEMI患者預後的關鍵。應儘量縮短心肌缺血總時間，包括患者自身延誤、院前系統延誤和院內救治延誤。

1．減少患者自身延誤，縮短自發病至FMC的時間：

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾瞭解STEMI的早期症狀。教育患者在發生疑似心肌梗死症狀（胸痛）後儘早呼叫"120"急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估症狀而延誤治療。縮短髮病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI患者的預後（Ⅰ，A）。

2．減少院前系統和院內救治延誤，縮短自FMC至導絲通過IRA的時間：

建立區域協同救治網絡和規範化胸痛中心是縮短FMC至導絲通過IRA時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應儘可能在FMC後10 min內完成首份心電圖，提前經遠程無線系統或微信等將心電圖傳送到相關醫院，並在10 min內確診（Ⅰ，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的延誤。

3．生命體徵監測及復甦：

所有STEMI患者應立即監測心電、血壓和血氧飽和度，觀察生命體徵，及時發現惡性心律失常。應儘量使用兼備除顫功能的心電監測儀（Ⅰ，B）。所有醫療和輔助醫療人員都應該進行除顫等設備的使用培訓（Ⅰ，C）。心臟驟停常出現在STEMI發病後很早階段，多發生在院外。院外心臟驟停復甦成功的STEMI患者（包括未確診，但高度懷疑進行性心肌缺血者），均應儘早通過院前急救系統轉運到心導管室全天候開放的胸痛中心醫院接受治療（Ⅰ，C）。

4．緩解疼痛、呼吸困難和焦慮：

疼痛會引起交感神經系統激活，並會導致血管收縮和心臟負荷增加。STEMI伴劇烈胸痛患者可考慮靜脈給予阿片類藥物緩解疼痛（如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重複1次，總量不宜超過15 mg）（Ⅱa，C）。但嗎啡起效慢，可引起低血壓和呼吸抑制，並降低P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷和替格瑞洛）的抗血小板作用，實際應用中需注意此問題[9]。STEMI患者常常處於焦慮狀態，嚴重焦慮者可考慮給予中效鎮靜劑（如苯二氮類）（Ⅱa，C）。

5．吸氧：

高氧狀態會導致或加重未合併低氧血癥的STEMI患者的心肌損傷。動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）>90%的患者不推薦常規吸氧（Ⅲ，B）。當患者合併低氧血癥，且SaO2<90%或PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時應吸氧（Ⅰ，C）。