5日，山東省政府新聞辦召開新聞發佈會，為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者門診用藥費用負擔 ，省醫保局聯合省財政廳、衛生健康委、藥監局印發了《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，部署完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制。
城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥報銷50％以上，一級及以下醫療機構不設起付線，新政將於2019年11月開始實施，確保群眾年內享受待遇。
01
這些“兩病”人群可以享受保障
保障對象主要為參加我省居民基本醫療保險，經一級及以上醫療機構診斷，明確患有“兩病”確需採取藥物治療的患者。
首先，這個政策是一個針對特定人群、特定支付項目的保障政策，主要保障對象是患“兩病”的城鄉居民，不包括城鎮職工。
主要原因是職工醫保和居民醫保的政策架構不同，職工醫保基金籌資機制是統賬結合模式，其門診統籌和個人賬戶資金基本可以解決門診用藥問題，可以說職工醫保對高血壓糖尿病門診用藥是有制度安排的。居民醫保籌資實行個人繳費和政府補貼相結合方式，居民醫保不設個人賬戶，門診統籌水平相對較低，對需要常年用藥、費用相對較高的慢性病患者來說，門診用藥保障能力不足，需要完善制度加以解決。
其次，要求“兩病”患者需要在一級及以上醫療機構診斷確認，目的是既方便“兩病”患者就近確診，又保證診斷的準確規範。
一方面考慮的是享受政策的人員需要有一定診斷水平的機構診斷，患病人員確實患有該疾病並需要長期服藥，另一方面，也充分考慮基層群眾看病就醫的便捷性，尤其是偏遠地區群眾到二級以上醫療機構就診路程較遠，很不方便，所以，這次出臺政策把疾病診斷放在一級以上醫療機構，更加符合我省農村工作實際。
02
“兩病”患者門診用藥報銷50％以上
以二級及以下定點基層醫療機構為依託，將“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入醫保基金支付範圍。
具體政策：
一是政策範圍內藥品費用支付比例不低於50%。
二是起付線和封頂線由各市根據基金承受能力和“兩病”門診用藥情況設定，一級及以下醫療機構不設起付線，可分病種設定封頂線。
三是對合並高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者可適當提高封頂線。
要求“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，按國家新版基本醫療保險藥品目錄所列品種和我省過渡保留品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中採購和使用試點擴圍中選藥品。
據測算全省城鄉居民參保人中約有1900萬“兩病”患者，“兩病”門診用藥費用一年超過70億元。此項政策實施後，我省城鄉居民醫保基金將額外增加支出30多億元，考慮到保障機制誘發的需求釋放，相關支出將會再增加10%，基金收支平衡面臨較大壓力，個別地方可能存在超支風險。對此，要求各地強化配套措施，切實做好風險防控工作。
03
待遇不降低，新政與現有政策有機銜接
目前，我省城鄉居民醫保的籌資標準為770元，其中個人平均繳費250元，各級財政補貼520元，籌資標準在全國處於中等水平。醫保基金的絕大部分主要用於保障住院費用，儘管各市建立了普通門診保障制度，但基金額度較低，年度最高支付限額一般在200元左右，對於需要長期用藥的慢病患者來說保障能力不足。
為解決高血壓、糖尿病兩病患者中併發症的患者醫療費用負擔，各地出臺了“門診慢病或門診特殊疾病患者”的醫保政策，其待遇水平同於住院或略低於住院，高於門診統籌，也高於現在出臺的“兩病”普通患者待遇水平。
為保持制度的連續性，此次出臺“兩病”門診用藥保障政策，要求政策之間保持有機銜接，確保享受較高政策的患者待遇不降低。但同時也規定，政策界限要清晰，政策間待遇不能重複享受，費用不能重複報銷，享受了門診慢性病待遇的高血壓和糖尿病患者不能同時享受此次“兩病”門診用藥保障政策。
同時，要求進一步規範住院標準，減少降低住院標準入院等情形發生，防止出現“小病大治”“門診擠住院”現象。
04
一次處方量可以延長至1-3個月
醫療機構要優先使用集中採購中選藥品，不得以費用控制、藥佔比、用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應與使用。探索發揮互聯網+醫保的作用，有條件的地方可採取第三方配送，利用第三方醫藥物流服務商、藥品零售連鎖經營企業，通過慢性病連續處方(外配處方)調劑方式，實現藥品直接配送，方便“兩病”患者用藥。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，對病情相對穩定的患者，一次處方量可以延長至1-3個月，保障患者用藥需求，但要避免重複開藥。
關於用藥處方問題，我國有嚴格規定。按照處方管理辦法，一般處方量不超過2周。這次提出探索把“兩病”門診用藥處方週期放到1—3個月，同時進行連續的處方配送，這樣的話，對於“兩病”患者長期用藥管理、減少病人的跑腿次數和相關費用成本，提高治療績效，會有很大的促進和幫助作用。符合條件的患者，每兩週就診一次，一年需要24次到醫療機構往返診療，如果延長為3個月的長期處方，一年之中只需要到醫院4次，這樣可以大大減少群眾跑腿跑路的成本。實行長期處方制度，也需要同步加強用藥患者跟蹤管理，確保用藥安全。
背景資料:城鄉居民醫保參保人中，約有1900萬“兩病”患者
高血壓和糖尿病是最常見的慢性病，據測算，全省城鄉居民醫保參保人中約有1900萬“兩病”患者。高血壓和糖尿病的治療特點，總結起來就是單次費用比較穩定，持續費用比較長，總負擔比較大，但如果不規範治療，容易引發血管、心、腦、腎、眼等器質性病變，比如說血管動脈硬化和動脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死、腎衰竭等等。到那個時候，治療花費將大大增加，醫保基金支出將明顯加大。
但目前城鄉居民“兩病”門診用藥保障上還存在短板。對需長期用藥的高血壓糖尿病患者僅依靠普通門診保障能力不足，由此也導致不需要住院的或者達不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者，為了能夠解決費用而“小病大養”、“小病大治”，“擠住院”。這次通過完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制，可以減輕患者用藥費用負擔，引導高血壓和糖尿病患者合理用藥、積極規範治療，控制好血壓、血糖，減少併發症發生，提高醫保基金使用效益。
為此，山東省醫保局就兩病發病人群、門診用藥情況進行了深入調研和細緻測算，在充分徵求各市及有關部門意見和借鑑外省市相關政策的基礎上，出臺了完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制的實施方案。
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