作者 | 徐毓才
讓更多的人就近看病看好病，除了提升醫療服務能力外，創新醫療保障管理辦法也很重要。不能因為費用報銷政策而出現醫療機構將自己有能力收治的病推到上級醫院去，這應該是醫保管理的基本要求。
基於這樣的思路，自2013年開始，陝西省山陽縣在新農合管理中積極探索，創造性的實施了住院病人大額費用控制管理的有效辦法，取得了明顯成績，實現了醫院、醫保、病人三方共贏的局面。現簡要總結如下：
背景：為了有效控制住院病人不合理費用增長，減輕病人負擔和新農合基金支付壓力，各地普遍採用單病種定額付費模式與非單病種次均費用控制管理。在非單病種次均費用控制管理中，大多實行超標處罰。但這樣做的結果是醫療機構為了減少處罰，就會將估計病情較重，花費可能較大的病人轉到上級醫院。其結果是一方面加重了患者醫療費用負擔，也導致醫療保險基金支出大幅度增加，另一方面也不利於醫療機構、醫務人員醫療技術水平提高。
做法：為了緩解這一矛盾，我們探索在醫療服務能力許可、醫療安全能夠得到保證的前提下，不能因為費用控制而使得縣域內醫療機構將病人轉診至縣域外，為此創新實行新農合住院病人大額費用管理辦法。一是制定大額費用標準（根據情況實行適時調整）。如骨科15000元，外科13000元，內科10000元，椎病、疼痛、康復、肛腸科9000元，婦產科、皮膚科6000元，五官科5000元，兒科4000元以上的為大額費用病例。二是實行大額費用醫院內部申報審批。對病情危重，可能花費較大的病患者，在徵得患者或家屬同意後，由科主任申請、醫務科長複核、主管院長批准，經辦科按規定現場報銷後單獨登記統計，不佔用普通住院病人次均費用指標。暫不撥付這些病患者的住院報銷，待評審後兌現。三是實行第三方“三合理”評審制度。對各醫療機構申報的大額費用病例，年終由合療辦隨機抽取30%的病歷，委託三級甲等醫院相關對應科室的專家按照我們制定的“三合理”評審標準，逐病例實行百分制評審，確保權威性、專業性和公平性。所抽取病歷平均得分，代表該院所有大額費用病歷“三合理”平均得分，作為報銷資金兌付唯一依據。凡得分在96分以上的，不扣撥報銷費用。凡得分在96分及其以下的，按照平均丟分率扣撥報銷資金，如2018年規定縣人民醫院、中醫醫院為3800元、婦保院2600元、中心衛生院1800元、一般衛生院1600元等，超過次均費用限額的部分，將按照30%比例扣撥報銷資金。
結果：經2013-2018近6年新農合統計分析，實施大額費用第三方評審管理後，醫療機構主動控費成效明顯，重大疾病能夠被留在縣內診治，縣域外住院病人佔比逐年明顯下降，由2013年的23.4%降為2018年的17.5%，新農合病人縣域外住院醫療總費用佔比由59.3%下降為45.4%，新農合實際報銷比例由44.1%提高到54.4%，新農合縣域外住院花費報銷資金佔比由61.7%下降到35.9%，既有效減輕了新農合基金壓力，也減輕了住院病人費用負擔。
原標題 引入第三方評審 科學管理住院大額費用病人，實現醫院、醫保、病人三贏局面
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