醫脈通導讀
正常情況下胸膜腔內不存在氣體，氣體進入胸膜腔造成的積氣狀態就是我們所說的氣胸。促進患肺復張、消除病因以及減少復發是氣胸的治療原則。胸腔穿刺引流是氣胸治療過程中非常重要的手段。
作者丨氯化鉀 廣東藥科大學附屬第一醫院
在氣胸治療方法中，穿刺抽取胸腔中的氣體是非常重要的治療方法，其中進行胸腔閉式引流對於臨床醫生來說可以說既熟悉又陌生，為什麼這樣說呢？給大家分享一個病例：
一名中年男性患者，因患肺部腫物進行肺腫物切除，術後患者出現氣胸，進行胸腔穿刺，接水封瓶後進行閉式引流。在一次檢查轉運過程中，患者出現呼吸急促，心率加快（150次/分），血氧飽和度明顯下降。根據病史，相信很多人在第一時間想到患者可能是氣胸加重。
為什麼在已進行胸腔閉式引流的情況下，還會出現這種情況呢？檢查發現，胸腔引流管被夾閉。對胸腔引流管夾閉，是為了防止在患者轉運過程中出現引流瓶打翻，導致氣體、液體返流胸腔。但這恰恰不適用於此患者。
問題1:什麼時候進行胸腔穿刺引流？
氣胸分為閉合性氣胸、開放性氣胸以及張力性氣胸。當肺組織壓縮大於20%時，或者肺組織壓縮不足20%但患者出現呼吸困難等症狀，及開放性氣胸和張力性氣胸均應考慮抽氣減壓。但如果反覆抽吸療效不佳就需要考慮進行胸腔閉式引流。
問題2：如何進行胸腔穿刺引流？
一旦確定患者需進行胸腔閉式引流協助胸腔內氣體排出，便需要考慮該如何進行胸腔穿刺置管引流。目前使用比較多的是以Seldinger法置入引流管。
（1）選擇胸導管。
一般胸導管的型號有12-42Fr，當患者是外傷所致氣胸或者血氣胸時，應使用36-40Fr胸導管；當患者為自發性氣胸時，可使用12-22Fr胸導管。
（2）穿刺部位
氣胸一般穿刺部位為鎖骨中線第二肋間。但我們也可以通過胸片確定穿刺部位。當患者進行X線檢查後，我們可以通過觀察肋間隙進行確定穿刺部位。而當氣胸存在呼吸困難或者血流動力學不穩定時通常會進行床邊心電檢測，此時可在胸片上看到電極片的位置，這也是臨床上很好的定位方法。
（3）穿刺流程：
①確定穿刺部位並擺好體位
②局部消毒以及鋪巾
③穿刺位點進行局部麻醉，一般使用2%利多卡因
④使用穿刺針穿刺，穿刺過程注意一邊穿刺一邊回抽，回抽有氣體即可停止穿刺
⑤使用Seldinger法置入胸導管
⑥固定胸管並接水封瓶
問題3：胸腔穿刺引流所接的引流裝置，如何使用？
圖2 閉式引流裝置
臨床上常用於胸腔閉式引流的引流裝置為三瓶引流裝置。分別含有收集瓶、水封瓶和測壓瓶。
①收集瓶：用於收集胸腔積液
②水封瓶：大約有3cm處於水封瓶水面以下（一般可放置1-3cm，過深不利於排氣）。水封瓶中的液柱產生的靜水壓將對抗胸膜腔負壓，防止瓶中的水回吸及確保氣體不會迴流入胸腔。
③測壓瓶：測壓瓶中有一根位於液麵下的通氣管，可調節吸引器產生的負壓。接通吸引器產生的負壓等於可調節通氣管被水封的深度。
在閉式胸腔引流過程中我們什麼時候才會使用到負壓引流呢？
一般來說，持續一週以上閉式引流處理仍有氣泡冒出，說明破口仍未癒合，應加用負壓吸引以利於肺復張閉合破口。一般使用-3~-14 cmH2O。負壓抽吸過程中可使用大容量泵（例如Vernon-Thompson）來進行負壓抽吸，因低容量泵（例如羅伯茨泵）不能應付快速的流量，從而造成類似於夾緊的情況並有形成張力氣胸的危險，所以不合適。抽吸負壓不宜過大，如果過大可能會造成肺復張過快而出現復張性肺水腫，此時可在水封瓶內另放調壓管或者使用雙水封瓶連接法解決這一問題。
問題4：胸管的位置及通暢性？
並不是穿刺置管並接上水封瓶後就萬事大吉，需再次判斷放管位置是否正確，以及是否引流通常需複查胸片以明確胸管是否正確。
此外，氣胸患者呼吸時瓶內氣體壓縮有助於確定胸導管的位置是否合適。水封瓶中液體隨患者呼吸上下移動則提示胸導管是開放的並且與胸腔相通。當液體無明顯波動時，要注意胸導管是否打折、是否有組織碎片堵塞導管。如有，使用相應措施儘快解決。
問題5：何時、如何拔出胸腔導管？
氣胸患者拔除胸腔導管的條件是：當肺完全膨脹，24小時無氣體冒出。
進行閉式胸腔引流後，水封瓶內不再有氣體冒出且玻璃管中液麵隨呼吸自然波動，表明肺破口已經癒合。繼續觀察24-48小時，如無變化應用鉗子鉗夾排氣管再觀察24小時，並且病情穩定以及複查胸片表示肺已經復張，即可拔管。
注意拔管時，患者應處於側臥水平位，胸導管側向上，讓患者進行深吸氣，患者憋住呼吸或者慢慢呼氣時快速拔出胸導管。
問題六：在胸腔閉式引流中還需要注意哪些要點？
（1）進行穿刺過程中，應緊貼肋骨上緣。因肋骨下緣有血管及神經走行，這樣可避免血管神經的損傷。
（2）引流管側孔不宜太淺，不然容易脫落引起開放性氣胸或皮下氣腫，留置於胸腔內導管長度一般為5cm左右。
（3）引流氣體時，需要控制氣體釋放速度，特別是肺壓縮比較嚴重的患者，過快放氣可能導致復張性肺水腫。
（4）注意觀察引流瓶中液麵的波動，可時常擠壓引流管，使之保持通暢。
（5）患者行走或者移動時，應夾閉近端引流管，防止水瓶中液體倒入或者氣體進入。開放性氣胸的患者轉移患者時應注意固定水瓶，防止傾倒。而不是一味地夾持胸管，這樣可能加重患者氣胸程度。
參考文獻：
[1] 鍾南山、劉又寧，呼吸病學 第二版 人民衛生出版社.2012.08.
[2] 協和呼吸病學 第二版.2011.02.
[3]D Laws, E Neville,BTS guidelines for the insertion of a chest drain[J]Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59.
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