濟寧市第一人民醫院苗俊東、李田等在本刊報告，一位男性59歲患者因陣發性心房顫動行經導管射頻消融術後劍突下疼痛 10 天伴發熱入院。
入院查體：體溫 38.5℃，白細胞計數：24.79×109/L，中性粒細胞計數：22.31×109/L。急查胸腹部CT提示：心包積氣、積液（圖 1）。床旁超聲心動圖檢查提示：心包積液（積液最深處約 0.8 cm）。
給予心包穿刺引流，抽出 10 ml 氣體及 100 ml膿性渾濁液體，考慮化膿性心包炎，反覆生理鹽水沖洗後注入適量甲硝唑及頭孢曲松抗感染治療；並禁飲食、給予靜脈美羅培南聯合萬古黴素抗感染治療。
考慮患者近期行經導管射頻消融術，不排除手術併發症導致食管損傷引起化膿性心包炎。為證實感染源，予以行食管碘油造影檢查，在行食管拍片時患者突然暈厥，返回病房時血氧飽和度降至 60%，心率升至 150 次/min，給予氣管插管後轉入心臟重症監護病房治療。
床旁雙下肢靜脈彩超檢查未見明顯血栓，床旁超聲心動圖檢查提示肺動脈壓不高，基本排除肺動脈栓塞。呼吸機輔助通氣後乳頭平面以上胸壁及頸部可觸及廣泛皮下氣腫，床旁 X 線胸片提示心影擴大，雙側氣胸，以左側為主。胸腔引流出大量氣體及少量黃色膿液。
患者血壓持續下降，持續多巴胺、去甲腎上腺素泵入維持血壓，患者昏迷狀態，雙側瞳孔散大、固定，血壓測不出，心率降至 0，宣告死亡。後患者屍檢證實為食管心包瘻，導致膿毒血癥，最終因呼吸循環衰竭而死亡。
作者介紹說，該患者近期行心房顫動經導管射頻消融術，以劍突下疼痛入院，入院時感染症狀明顯，胸腹部 CT 提示心包積氣積膿，考慮患者有心包氣體且來源於食管的可能性最大。
心房顫動射經導管頻消融有發生食管心房瘻的可能，但患者心包穿刺未見血性積液，且無嘔血情況，故不符合食管心房瘻特點。
患者術前曾行經食管超聲心動圖檢查，這一檢查也有損傷食管的可能性，但報道極為罕見，且患者行超聲心動圖檢查後未出現明顯不適感，故不考慮經食管超聲心動圖檢查引起的食管損傷。
患者出現昏迷後，呼吸機輔助通氣後出現皮膚氣腫，懷疑縱膈受侵襲。後經屍檢證實為食管心包瘻。
國內關於食管心包瘻的報道極為罕見，主要考慮為患者行經導管射頻消融術時，消融大頭損傷食管，其後感染加重引起破潰侵及心包所致。
患者雖經積極搶救，但最終死亡。這提醒臨床醫生，在行經導管射頻消融手術的過程中要注意避免損傷食管，一旦患者術後出現發熱、感染徵象時，要考慮有食管心包瘻的可能，及早處理。
閱讀更多 中國循環雜誌 的文章
