急診外科是看不見硝煙的戰場，每一位患者的病情對醫生 都是極大的考驗。在這裡，培養急診臨床思維，正確處置患者，對醫生的一生將大有裨益。
牆上的制度 刻在腦子裡
應對急診外科，早有一套成文的規矩，不再饒舌。然而真正的臨床工作可不是那麼簡單。
去年的一天，我聽說醫院又出事了：一位十八九歲的姑娘被抬到急診室。一位青年醫生值班，一看病人奄奄一息了，急忙領著家屬把病人抬到二樓一位返聘的外科專家診室。這位專家見此情景，急了，吼道：“這麼重的病人你怎麼往門診送？”老大夫一邊吼，一邊往普外病房送。到病房後沒幾分鐘，病人就嚥了氣。所謂復甦也只能是做給活人看的，因為病人已經是不可逆的死亡。家屬馬上跳起來大嚷大叫，說是搶救不及時，死不瞑目！很快，醫務處負責人和院領導都趕到了，一邊安撫家屬，一邊找當事醫生。老大夫氣得渾身發抖，哪裡還寫得出診療經過。家屬不依不饒，一時間圍觀者把診室擠了個水洩不通。
當家屬鬧得正歡時，血液科病房下班經過這裡的一位女醫生，見此混亂現場，一下子認出他們來。她憤怒地質問家屬：“你們不是堅決要求出院嗎？跑外科來鬧什麼？”原來這是位白血病患者，因為晚期併發多器官出血，血液科向家屬送達了病危通知，但沒有讓她出院，繼續搶救。家屬拒絕治療，有簽字為憑。經此揭露，家屬理屈詞窮，悄悄撤了。
知曉了這場鬧劇的緣由，我再次感到當醫生真讓人辛酸。我想說的是，這些年來我們雖然硬件添了不少，但似乎軟件不如從前了。當好一名急診外科醫生真的不容易。要想做好急診工作，必須把貼在墻上的制度複印在腦子裡。急診外科應當有一名老醫生專門負責傳、幫、帶，至少也應有一名大外科級的主治醫生以上的醫生坐鎮。
急診外科無非兩大類疾病：外傷和急症。不管是個體還是群傷，來者首先是急。一名訓練有素的外科醫生會在極短的時間內，判定傷員的生命體徵，並採取相應措施。他不僅要掌握外科的急診知識，還得懂婦科、內科、兒科，甚至五官科的知識。上述那位青年醫生領著病人和家屬亂跑，還有的醫生連最簡單的病史都不問，各種檢查單亂開一通。這種無目標、無目的的檢查，容易耽誤診斷和搶救的最佳時機。急而不慌，是急診外科醫生必備的素質。
大膽不放膽 顧後又瞻前
臨床醫生診療病人的基本程序是採集病史、查體、儀器檢查、診斷、最後治療。急診外科診療過程與技術操作則不能完全套用以上程序。對於危重患者，往往搶救與診斷同時進行，之後有機會再儀器檢查，如休克及生命體徵不穩的，就是以搶救生命為先。創傷急診更是有一定獨特順序的。
以開放性創傷的急救過程為例。除了先要遵守優先處理致命傷、初步控制生命指徵、然後處理餘下傷的總原則之外，更主要的是整個診療經過要體現出：為前接院前急救、後續病房急救做好果斷的承上啟下工作，形成一個完整的急救鏈條。我們運行的口訣是：大膽不放膽，顧後又瞻前。
所謂大膽不放膽，首先是對開放傷的接診要大膽。如果看到胸開放傷員來診，就被嚇得馬上開個住院單將傷員直接推向病房，把急診當做中轉站，讓傷員在這列車只是路過，甚至不必停靠、直接轉到下一站，唯恐傷員在急診中出現閃失，顯然不夠大膽。大膽就是胸開放傷員來急診後，應檢查生命體徵是否平穩，探查開放口是否與胸腔相通，若證實不通，只是胸壁受損，清創縫合便罷。其次是接診時不放膽。即如果證實或者懷疑患者胸部開放口與胸腔相通，便要快速用紗布封閉創口，為住院開胸手術贏得最佳手術時機。假如仍然耗時逐層縫合，就會延誤手術時機，或縫合後讓患者回家，均很危險。因為胸腔開放傷受損的非心即肺，都是危及生命的重要器官。
所謂顧後又瞻前，是應在急診時段既要顧及病房的後續治療，還應前瞻蒐集受傷的原因等資料。顧後就是在傷口處理上，對深部傷口，在不能排除臟器、血管、神經等損傷時，要為病房手術的後續治療創造可能的最佳條件。例如四肢的開放傷口，涉及深部血管、神經、肌腱的清創縫合；由於設備、器械、時間所限，不能在急診有效完成的，應該在見到創口的第一時刻，先結紮活動出血的血管，結紮的縫線應留有足夠長度，最好是顏色突出的黑線，作為病房醫生吻合時查找的標誌。神經和肌腱也應如此，縫扎時須夾帶周圍組織少許，避免脫落。由於離斷的肌腱、神經、血管在失去連續後彈性回縮，給後續手術帶來了難度，這樣做會有效降低後續難度。止血帶的使用也要一開始就計算使用時間。止血帶應在每1小時內有1分鐘左右的放鬆時間，最好連續使用不超過4小時。
瞻前就是在有限的時間內，藉助首診平臺，儘可能多地瞭解受傷的原因、著力部位、時間、傷後表現等，將信息向後續治療平臺傳遞。如楔入異物的傷口中異物的固定，宜在楔入物外空間用乾淨的器皿固定罩好，器皿不直接壓在楔入物頂端，以防進一步楔入。切忌拔出後再扎。
原因是楔入中等以上血管、神經或血竇類器官（肝脾腎）及周圍的異物，一旦拔出不僅不能止血，還危及生命，而且處置程序也不理想。應在楔入周圍擴創修補穩妥後，逐步剔除異物。只有攜帶異物入院，才能為轉送途中保護受損器官不被觸及打下基礎。我們看到的記載有急診醫生關於就診之前的傷前情況（是否有肝硬化肝質差）、受傷情況（受傷時的體位、受力大小）、傷後表現及演變過程（現場急救措施）等。這些前期工作都為轉運以及專科治療提供了便利的條件，達到建立完善的住院前創傷救治流程的目的，確保實現創傷急救一條龍綠色通道的真正暢通。
遇危重病患 需急而不慌
急診科轉科學習的日子，對年輕醫生總結經驗教訓、培養自己的臨床思維及應變能力大有幫助，也是最讓我受益匪淺的一段時光。
一天中午，我在急診科當班，幾個人把病人抬入急診科門口。患者是女性，40歲，在高空作業時不慎跌落，被人發現送當地醫院簡單處理後入我院。患者呼之能應，說話含糊，頂枕部頭皮挫裂傷（已縫合），右脛腓骨已被輔料繃帶包紮，肢具固定（當時未打開檢查）。
患者T4平面以下均無痛覺，無更多陽性體徵。輔查未見明顯異常，僅X線片提示右脛腓骨粉碎性骨折。經過仔細查體，我覺得患者有明顯的截癱症狀，不可能沒有問題，必須重視。當地醫生唯一沒有考慮和做的，就是頸椎檢查。
患者此前已建立通道，保留導尿，並且基本檢查已做。現在要處理的是尋找病因位置，需要行頸椎CT、X線、腹部B超。檢查前給患者抽了血，同時測血壓。測了兩次患者血壓均不能測出，這讓我警覺。但為了儘快明確病因，加之患者無明顯昏迷、呼吸困難、心悸等症狀，我還是決定馬上檢查。做完檢查，我剛回病房不久，患者即出現昏迷。經過搶救，患者血壓恢復，於是請多科會診。影像資料提示：頸6~7頸椎爆裂骨折伴脊髓損傷，頸胸椎各段不同程度骨挫傷。會診意見：立即轉入骨科搶救治療。事後反思自己的處理，從中得到很多經驗和教訓.
遇急危重症病人需始終保持頭腦清醒。詢問病史和查體不能漏過任何一個環節。對於院外已處理的病人，不能輕易信其診斷和檢查結果。同時對於包紮傷口需及時打開，瞭解病情和損失程度。在患者生命體徵相對平穩時才能去檢查，否則會帶來極大風險。 在行檢查時未與患者家屬積極溝通，告知可能出現的風險，這也是容易發生醫療風險的環節。年輕醫生不能蠻幹，需多請示上級醫生，取得支持與幫助。
現在的急診醫學內涵和外延都在不斷擴展，對急診醫生要求越來越高，醫生不僅要思維敏捷開闊、考慮問題周到，同時在醫患、醫護、醫技等方面要有很好的溝通能力。
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