導 語
碘造影劑過敏在心臟介入中並不罕見，為了糾正過敏性休克救治過程中的常見誤區，筆者結合中山醫院的救治體會，結合最新資料，寫就此文以饗讀者，以正視聽。
15年前參加一次國內心血管會議，其中有個個案為“成功處理碘造影劑過敏性休克1例”，術者將其“成功”歸功於“超大劑量糖皮質激素”。第一次動搖了我的“三觀”，後來，我在多次會議上聽到類似觀點，好像激素治療過敏性休克成了國內的主流共識，便徹底無語了。
碘造影劑過敏在心臟介入中並不罕見，為了糾正過敏性休克救治過程中的常見誤區，筆者結合中山醫院的救治體會，結合最新資料，寫就此文以饗讀者，以正視聽。
鑑於實用為主的原則，此文以問題解答的方式呈現。
Q:
腎上腺素為何是首選藥？
A:
所有過敏反應（anaphylaxis）相關指南均明確指出，腎上腺素是一線用藥、救命藥[1, 2]。無絕對禁忌證[3]。The importance of epinephrine cannot be overemphasized! 過敏反應一經診斷，應立即、儘快給藥。因為所有臨床觀察性研究、隨機對照研究、回顧性研究、動物實驗和體外實驗均確定無誤地告訴我們：過敏反應的首選藥物是腎上腺素，不是糖皮質激素，也不是抗組胺藥。
為什麼首選腎上腺素？過敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個臟器的全身系統性疾病，最嚴重的後果是低血容量性休克和呼吸道阻塞。就某一個體而言，過敏反應累及器官並無特定順序，病情進展也無法預測，因此一旦發現過敏反應，應該首選療效全覆蓋的藥物。
激素可緩解支氣管痙攣，但對已經發生的過敏反應並無治療作用，只能用於過敏反應的預防。激素和異丙嗪（非那根）只能緩解皮膚症狀，對致命性低血壓和呼吸道阻塞並無療效。而腎上腺素可基本滿足該需求。
腎上腺素抗過敏反應的全效性體現在以下幾個方面（圖1）：
α1腎上腺素能受體（α1受體）興奮，機體大多數器官（骨骼肌除外）產生縮血管效應，預防和緩解粘膜水腫導致的氣道阻塞，預防和緩解低血壓休克；
β1腎上腺素能受體（β1受體）興奮，產生正性肌力和正性變時作用，緩解低血壓；
β2 腎上腺素能受體（β2受體）興奮，減少過敏介質釋放，舒張支氣管。
△圖1 腎上腺素抗過敏反應的“全效性”
不僅國內，國外臨床實踐也普遍存在腎上腺素使用率低下的問題[4, 5]。英國每年大約發生20例致死性過敏反應，腎上腺素在心跳呼吸驟停發生前使用率只有14%，總體使用率也只有62%[4]。
Q:
A:
二線藥物治療過敏反應的依據主要來自於其他疾病，如蕁麻疹（抗組胺藥）和急性哮喘（β2受體激動劑和糖皮質激素）。由於缺乏臨床試驗，各個過敏反應指南和綜述對抗組胺藥、糖皮質激素和β2受體激動劑的推薦等級並不一致。一旦發生休克，抗過敏治療是否有效還存在爭議。更重要的是，二線藥物的過度重視會影響一線藥物的及時使用。
1
激素
從急性哮喘治療經驗推斷激素可治療過敏反應，但事實上，其作用被大大高估。
①對已經發生的過敏反應無效。激素常被錯誤的當做一線藥物使用，客觀上影響了真正的一線藥物腎上腺素的及時使用[6]。
②可能緩解延遲出現的過敏症狀和防止雙相過敏。但事實是，這些理論上的作用從未被證明，薈萃分析尚未證明糖皮質激素可有效治療過敏反應；甚至對未經選擇的放射造影劑人群預防性靜脈注射抗組胺藥或激素並不能預防致死性過敏反應的發生[7]。
③作用緩慢。靜脈應用糖皮質激素，其發揮作用需要數小時，這也是為何過敏反應激素預防性用藥要提早1h以上的原因。使用推薦：只是在腎上腺素已經給藥的情況下，才注射糖皮質激素。
2
H1抗組胺藥
組胺是過敏反應的重要介質，H1抗組胺藥[如非那根12.5～25 mg，肌肉注射（簡稱肌注）]能有效緩解瘙癢、充血、蕁麻疹、血管性水腫、鼻涕和結膜充血等皮膚黏膜的過敏反應症狀[8]。但是，並不能覆蓋過敏的全部病理生理過程，關鍵是不能預防或緩解最嚴重的、致命性症狀如上呼吸道阻塞、低血壓和休克。因此H1抗組胺藥不是救命藥，不能替代腎上腺素。由於缺乏隨機對照試驗的證據支持，一些指南並不推薦H1抗組胺藥治療過敏[9, 10]。相對腎上腺素而言，H1抗組胺藥起效緩慢（最大血藥濃度需要1～3 h，而腎上腺素＜10 min[11]），而且有潛在的中樞神經系統副作用（如嗜睡和認知功能損害）。
3
H2抗組胺藥
在H1抗組胺藥基礎上合用H2抗組胺藥，可能有助於緩解充血、頭痛等症狀[12]。然而，只有少數幾個指南推薦H2抗組胺藥。快速靜脈注射西咪替丁可加重低血壓[13]，而雷尼替丁本身可導致過敏[14]。相關的臨床試驗均存在方法學問題，證據力不強[15, 16]。
4
β2受體激動劑
基於急性哮喘的治療經驗外推，選擇性β受體激動劑（如沙丁胺醇）可作為過敏反應的輔助治療，用於緩解腎上腺素未能緩解的喘息、咳嗽、氣短等症狀。雖然這些藥有助於緩解下呼吸道症狀，但由於其α1受體作用（縮血管效應）極小，不能防止或減輕喉頭水腫、上呼吸道阻塞、低血壓和休克，因此也無法替代腎上腺素。使用推薦：高劑量布地奈德氣霧劑可有效緩解氣道痙攣，推薦用於喘鳴患者。
Q:
何時給腎上腺素？
A:
從理論上而言，假如患者只有血管神經性水腫或蕁麻疹，口服或靜脈注射抗組胺藥即可控制皮膚症狀；如果患者只有哮喘，給予吸入型β 2受體激動劑即可控制呼吸道症狀；假如患者出現持續噁心嘔吐或腹痛，或心血管系統表現，應該考慮肌注腎上腺素。
但所有指南均警告：過敏反應一經診斷，應立即儘快給腎上腺素！為何？也就是說，即使患者還沒出現低血壓，也應該肌注腎上腺素[17]！筆者分析了一下原因，可歸納為以下幾點：
1
過敏反應進程不可預測
過敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個臟器的全身系統性疾病（表1），就某一個體而言，其累及器官並無特定組合或特定順序，也無法預測是否進展為致死性休克[18]！通俗一點講，誰又能知道，皮疹和哮喘是患者過敏反應的終點，還是過敏反應的起點？患者使用心臟介入造影劑後出現皮疹，誰能保證患者不會進展為低血壓休克呢？如心存僥倖，先用二線藥物，賭注也未免太大了。還有部分患者存在雙相過敏現象：症狀緩解後，儘管不再接觸過敏源，但在1～72小時內再發（通常8-10小時內）[19]。
因此一旦診斷或高度懷疑過敏反應，不要心懷僥倖。給腎上腺素！為防止再發，最好留院觀察48小時[19]。
▽表1 過敏反應嚴重程度分級[20]
2
過敏反應進展迅速
致死性過敏反應從發病到心跳呼吸驟停的中位時間為：食物過敏30分鐘，昆蟲叮咬15分鐘，胃腸外藥物5分鐘[4]。症狀出現越早，病情越嚴重，預後越差[21]。嚴重過敏反應留給我們搶救的時間非常短暫，可謂“機不可失，失不再來”。快速識別過敏反應後，立即給腎上腺素！一旦策略失誤，不給或晚給腎上腺素，可能走上不歸路。
Q:
腎上腺素如何使用？
A:
使用方法：一旦診斷或高度懷疑過敏反應（即使血壓正常！），立即於大腿中段前外側肌注腎上腺素 0.01 mg/kg （濃度1:1000，即1 mg/mL) ，成人最大劑量 0.5 mg ，兒童0.3 mg。對院外過敏患者，歐洲指南甚至鼓勵患者自己肌注腎上腺素以自救（圖2）[2, 22]！捫心自問，假如導管室發生碘造影劑過敏，還有什麼理由不給腎上腺素呢？
△圖2 腎上腺素自我給藥[23]
肌注可迅速達到血漿和組織峰值濃度，優於皮下注射[24]。如反應不佳，每隔5～15分鐘可重複注射，直至症狀緩解或出現腎上腺機能亢進症狀（蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等）。大多數只需肌注1～2次，少數需要2次以上。
但在一些特殊情況下要靈活應用：假如即將發生休克或已經發生，腎上腺素需要緩慢靜脈注射。假如心跳驟停即將發生或已經發生，腎上腺素需要快速靜脈推注。但在一般情況下，過敏反應應該避免靜脈推注腎上腺素[25]。任何途徑給腎上腺素後會產生一過性藥物反應（腎上腺機能亢進症狀，包括蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等），說明已經達到治療劑量。腎上腺素過量可出現嚴重副作用包括室性心律失常、高血壓危象、肺水腫等，常發生在靜脈注射時，如靜脈注射過快，濃度過高（靜脈推注一般1:10000即0.1 mg/mL，而肌注1:1000 即1 mg/mL）。
Q:
腎上腺素無效（難治性過敏）怎麼辦？
A:
腎上腺素首先用藥毫無疑問，但少數患者對肌注腎上腺素無反應或反應不足，對這些難治性低血壓休克患者，應該邊分析原因（表2），邊作以下處理：
（1）取仰臥抬高下肢；
（2）積極靜脈液體復甦；
靜脈彈丸注射晶體液20 ml/kg，恢復循環血容量是腎上腺素髮揮療效的前提；
（3）藥物升壓和器械升壓；
常用升壓藥包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素和加壓素，尚無臨床試驗比較孰優孰劣。無標準劑量，根據臨床反應調節劑量，並嚴密監測血壓、心率、心臟功能和氧合情況。劑量過大、檢測不到位可能出現室性心律失常、高血壓危象和肺水腫等致死性嚴重不良事件[1]。
此外，我們有使用主動脈球囊反博 (IABP)搶救成功的案例[26, 27]，也有體外膜式氧合聯合IABP的個案[28, 29]。
（4）吸氧，做好氣管插管和心肺復甦準備；
氣管插管：患者常有咽喉部和氣管粘膜水腫，甚至大量黏液遮蔽上氣道解剖標誌，氣管插管有一定難度，最好請有經驗的醫生操作。在氣管插管前預吸氧3～4分鐘有一定幫助。
▽表2 腎上腺素無效（難治性過敏）原因
ACS：急性冠狀動脈綜合徵；ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑
心血管疾病和過敏反應的相互作用
（1）心血管疾病（CVD）增加嚴重或致命的過敏反應的發生風險；一些心血管藥物包括β受體阻滯劑和ACEI也可加重過敏反應，並使過敏反應難治化。
（2）過敏反應時，心臟的肥大細胞釋放組胺、白三烯、血小板活化因子（PAF）等介質，繼而誘發冠脈痙攣和急性心肌梗死（Kounis綜合徵）[30]。
（3）搶救用藥如腎上腺素等有顯著的心血管效應和導致室性心律失常、高血壓危象、ACS等潛在風險。但當過敏反應成為主要矛盾時，應該牢牢記住，腎上腺素的使用無絕對禁忌證[3]。
含碘造影劑過敏的相關因素
一般認為，造影劑過敏是體質問題。目前研究認為與以下因素也有一定關聯。
1、造影劑屬性
碘為機體自然組分，含碘造影劑過敏並非碘過敏[31]，因此與碘造影劑的種類有關。有人認為，越低滲，過敏反應越少。也與碘造影劑多次使用有關，Fujiwara N等[32]回顧性分析了1729例肝癌患者反覆造影劑使用次數與過敏反應呈U型曲線關係，但由於其造影次數甚多，在心血管領域參考意義較小。
2、患者屬性
使用β受體阻滯劑和ACEI的患者靜脈造影后，不僅過敏反應的發生風險增加，而且病情更加嚴重[33]， 一旦發生過敏性休克，預後極差，常常是致命的[34]。女性更容易發生靜脈造影劑過敏，且反應更加嚴重[35]。
超敏、過敏、變態反應的區別
△圖3 超敏、過敏、變態反應的區別[36]
儘管過敏反應和變態反應是同義詞，均指Ⅰ型超敏反應，但一般用法上，過敏反應往往指急性、有潛在致命風險的變態反應，如過敏性休克翻譯為anaphylactic shock，而不是allergic shock。造影劑過敏無疑符合anaphylaxis的本意，儘管臨床上無法區分過敏反應（IgE介導）或過敏樣反應（非IgE介導的）。
小結——
對造影劑過敏反應而言，肌注腎上腺素是一線治療，激素只是二線治療。對過敏性休克而言，腎上腺素是一線治療，大量補液基礎上升壓是二線治療；激素僅僅是三線治療！
作 者 / 黃浙勇 來 源 / 中國醫學論壇報壹生大學
推薦課程：
這樣學心電圖，一輩子不會忘
必看！超全的臨床常用化驗單解讀
顱腦影像的讀片技巧，醫生必備！
醫護考試之痛，一次性全部解決
名醫手把手教你用對婦科中成藥
一秒打開就能照做的52個急救指南
實用！兒童呼吸道感染規範化診療
華醫網開設影像學習專題，幫你快速學會影像讀片。全面講解：胸部影像、顱腦影像、腹部影像、骨科影像…
閱讀更多 華醫網 的文章
