肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一種以肺動脈壓升高和右心衰竭為特徵的心肺疾病，主要表現為靜息狀態下平均動脈壓（mPAP）＞25 mmHg，肺血管阻力升高以及右心室肥大。
雖然病因複雜，但病理生理改變相似，包括肺動脈收縮力增強、內皮功能障礙、內皮細胞和平滑肌細胞的重塑和增值以及原位血栓的形成。
有關PAH的信號轉導通路，有以下3條：
一氧化氮（NO）通路；
前列環素（PGI2）通路；
內皮素-1（ET-1）通路。
因此，目前PAH靶向治療藥物多為以上三條經典通路中的不同靶點。
1 一氧化氮（NO）作用途徑靶向藥物
用於PAH治療的NO作用途徑靶向藥物主要包括磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制劑及可溶性鳥苷環化酶激動劑。
PDE-5是環磷酸鳥苷（cGMP）的降解酶，通過抑制該酶的作用，可以使NO/cGMP通路中cGMP的濃度增加，從而使血管舒張。常用藥物有西地那非、他達拉非等。
首先是西地那非，因其藥代動力學穩定性差，半衰期短，每日需要多次給藥，推薦劑量是20mg tid。
其次是他達拉非，作為長效的PDE-5抑制劑，推薦劑量為40 mg qd。他達拉非的不良反應較輕，多與血管舒張相關，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。正在服用任何劑型硝酸酯類藥物的患者，禁止服用PDE-5抑制劑。
再來介紹一下Riociguat，作為可溶性鳥苷環化酶激動劑，推薦成人起始劑量為1 mg tid，隨後根據患者耐受性按照每2周0.5 mg的劑量逐漸向上遞增，直到最大劑量2.5 mg tid。
前列環素途徑靶向藥物
前列環素是一類強效的血管舒張劑，主要包括：前列環素類似物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼爾、貝前列素）和前列環素IP受體激動劑（Selexipag）。
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依前列醇是人工合成的前列環素類似物，半衰期3-5min，由於其體內穩定性較差，需要持續靜脈導管泵入，推薦起始劑量為2~4 ng/（kg·min），根據患者的反應逐漸加量，最佳劑量大多在20~40 ng/（kg·min）範圍。
需要注意的是，輸注應避免突然停藥，因為這樣可能會發生嚴重的反跳現象；注意過高劑量可導致頭痛、低血壓、噁心和腹瀉等相關症狀。
伊洛前列素是化學性質穩定的前列環素類似物，可靜脈注射或霧化吸入。因半衰期較短，霧化吸入給藥劑量為2.5 μg/次或5 μg /次，６～９次/d；不良反應有：全身性的血管擴張、咳嗽等症狀。
曲前列尼爾為穩定的前列環素類似物，在室溫下的穩定性較好，且半衰期較長。主要用於皮下和靜脈注射，皮下注射是通過皮下導管連接微型泵控制，推薦起始劑量為1~2 ng/（kg·min），隨後根據患者反應逐漸加量，大部分患者最佳劑量在20~80 ng/（kg·min）。
輸注部位疼痛是皮下注射的常見併發症。短期靜脈輸注是可以耐受的，可有效避免與皮下注射相關的輸注部位疼痛，然而其主要風險是中心靜脈的感染。
最後來介紹一下Selexipag，它是一種口服的選擇性的前列環素IP受體激動劑，研究證實，該藥具有降低肺動脈壓力、降低病死率等作用。
3 內皮素作用途徑靶向藥物
用於PAH治療的內皮素受體拮抗劑主要包括波生坦、安立生坦和馬西替坦。
波生坦是一種非選擇性的內皮素受體A和B的拮抗劑，推薦起始劑量為62.5 mg bid，4周後改為125 mg bid維持；主要不良反應為肝損害，故在治療期間，患者需定期複查肝功能，其他不良反應有水腫、頭暈、低血壓等。
此外，波生坦還有著潛在的胎兒致畸反應，值得注意的是，使用環孢素A或格列本脲者應禁用波生坦。
安立生坦是選擇性內皮素受體A拮抗劑，推薦起始劑量為5 mg qd，根據患者耐受性可加至10mg qd。安立生坦比波生坦具有更少的肝毒性，無需頻繁檢測肝功能；長期應用不良反應見外周性水腫、頭痛和鼻塞等。
馬西替坦為非選擇性的內皮素受體A和B拮抗劑，具有高度親脂性和組織靶向性，是一種高效的組織靶向內皮素受體拮抗劑。推薦成人劑量為10 mg qd。肝毒性小。不良反應與安立生坦類似。
看完這篇文章，你對肺動脈高壓的用藥，是不是瞭解了一些呢？
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