2018年8月21日，郴州市甦仙區蘇仙嶺街道第一社區衛生服務中心為顏某某（女，2018年3月25日生）接種了一劑無細胞百白破疫苗（0.5ml）和一劑Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗（1ml）。在接種Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗時，工作人員曾某某未嚴格履行三查七對制度，將口服脊髓灰質炎減毒活疫苗當作注射用疫苗接種到受種兒童左大腿外側肌肉，產生醫療差錯。
受種者顏某某於2018年8月21日11時45分在市兒童醫院神經內科住院觀察，截至2018年9月15日，顏某某精神及發育良好，未見其他異常情況，各項檢查報告單提示正常，自入院起，體重增加0.4斤，擬定於9月16日上午邀請湘雅醫院神經內科、感染科專家來郴會診。
目前，接種護士曾某某已被停職調查，其他相關責任人待事件調查結果明確後進行處理。各項後續處置工作正有序開展。
反思一：“三查七對”，工作久了更要遵守！
1%的錯誤會帶來100%的失敗，不矜細行，終累大德。
如果為患兒進行疫苗注射的醫護人員嚴格執行《查對制度》第一條：服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；注射、處置後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。本用於口服的脊髓灰質炎疫苗，就能被查出，這起不該發生的醫療糾紛，就能得到有效的避免！
工作久了，麻木、僥倖是護理工作的大敵，一次犯錯，不但傷及患者，也會影響自己的職業生涯安全。
反思二：藥品包裝是否存在誤導？
涉事企業生產的兩種劑型脊灰疫苗（左為口服，右為注射）
據《 疫苗與科學》公眾號文章顯示，這家企業同時生產脊灰口服疫苗和注射疫苗，兩種產品的包裝極為相似，這大大增加了疫苗出入庫錯誤、以及誤種疫苗的可能性。
反思三：最後說一下慎獨精神
慎獨是護士的一種修養，做到在無人監管的情況下能依舊堅持自己的規範操作，三查七對、消毒隔離、床邊雙核對等；按照標準行事，根據職責工作，不會由於監管情況而變化工作態度。慎獨，講求的是內在的定力；是古人常說每天三省吾身的省思；是在無人時、細微處，如履薄冰、如臨深淵，始終不放縱、不越軌、不逾矩。
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