2018年8月21日，郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心为颜某某（女，2018年3月25日生）接种了一剂无细胞百白破疫苗（0.5ml）和一剂Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗（1ml）。在接种Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗时，工作人员曾某某未严格履行三查七对制度，将口服脊髓灰质炎减毒活疫苗当作注射用疫苗接种到受种儿童左大腿外侧肌肉，产生医疗差错。
受种者颜某某于2018年8月21日11时45分在市儿童医院神经内科住院观察，截至2018年9月15日，颜某某精神及发育良好，未见其他异常情况，各项检查报告单提示正常，自入院起，体重增加0.4斤，拟定于9月16日上午邀请湘雅医院神经内科、感染科专家来郴会诊。
目前，接种护士曾某某已被停职调查，其他相关责任人待事件调查结果明确后进行处理。各项后续处置工作正有序开展。
反思一：“三查七对”，工作久了更要遵守！
1%的错误会带来100%的失败，不矜细行，终累大德。
如果为患儿进行疫苗注射的医护人员严格执行《查对制度》第一条：服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。本用于口服的脊髓灰质炎疫苗，就能被查出，这起不该发生的医疗纠纷，就能得到有效的避免！
工作久了，麻木、侥幸是护理工作的大敌，一次犯错，不但伤及患者，也会影响自己的职业生涯安全。
反思二：药品包装是否存在误导？
涉事企业生产的两种剂型脊灰疫苗（左为口服，右为注射）
据《 疫苗与科学》公众号文章显示，这家企业同时生产脊灰口服疫苗和注射疫苗，两种产品的包装极为相似，这大大增加了疫苗出入库错误、以及误种疫苗的可能性。
反思三：最后说一下慎独精神
慎独是护士的一种修养，做到在无人监管的情况下能依旧坚持自己的规范操作，三查七对、消毒隔离、床边双核对等；按照标准行事，根据职责工作，不会由于监管情况而变化工作态度。慎独，讲求的是内在的定力；是古人常说每天三省吾身的省思；是在无人时、细微处，如履薄冰、如临深渊，始终不放纵、不越轨、不逾矩。
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