文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21(4)
【接上文】
二、吻合口漏診斷和分級
在相當長一段時間內，外科醫師對吻合口漏的報道都是描述性的，缺少明確的定義和診斷標準。中外文獻報道在相當長的歷史時期都是空白的，外科醫師往往根據字面意思來理解和診斷吻合口漏。按照傳統的思維將有症狀的患者診斷吻合口漏，對僅有影像學懷疑但沒有症狀的患者不加以診斷，這種主觀性很強的診斷方式很容易診斷嚴重的吻合口漏，但是會漏診輕症吻合口漏，進而可能導致這部分輕症患者處理失當。同時，這種不統一也會給學術交流帶來困惑，因為採用更嚴格診斷標準的中心，吻合口漏發生率會高於診斷標準寬鬆的中心。
國外研究對吻合口漏的定義始於20世紀70年代。1970年，Goligher等從兼顧診斷標準的角度將之定義為"結直腸術後經直腸指診、腸鏡或鋇灌腸檢查證實的吻合口裂開"。1997年，Alfisher等依照診斷的思路將定義擴展為指診、腸鏡或造影發現的吻合口缺損，不一定伴隨臨床症狀，如發生盆腔膿腫、瘻管形成等併發症則另行診斷。Schardey等從病理學角度將吻合口漏定義為經組織學證實的吻合線處的透壁缺損。
也有學者從漏的成因上定義吻合口漏，如Genzini等將之定義為吻合口癒合失敗，而將瘻（fistula）定義為腸內容物漏出至盆腔，認為瘻的前提是吻合口癒合失敗，但吻合口漏卻不一定必須伴隨瘻的形成，這可以說是用通俗的語言解釋漏和瘻的區別。影像學應用於吻合口漏診斷的臨床實踐較為普遍，較輕微的漏只能通過影像學發現，卻沒有臨床症狀。1975年，Everett的定義就參考了影像學結果，定義為臨床或放射學發現的吻合口裂開，可以由開腹探查、鋇灌腸檢查或者屍檢證實。
2017年，Boyce等將吻合口漏簡單定義為任何臨床或影像學證實的吻合口缺損。比較新的認識將吻合口漏定義為一組臨床相關的症候群，如2017年，國際taTME協作組的定義使用的術語是吻合失敗（anastomotic failure），包括吻合口早期或遲發性漏、盆腔膿腫、吻合口瘻、慢性竇道形成或吻合口狹窄。顯然，在這裡吻合失敗的含義更廣，包含了幾乎所有吻合口相關問題。
但是這個廣義的定義本身也存在爭議，稍早發表的另一個研究將"anastomotic failure"定義為吻合口裂開、漏、瘻形成或者膿腫，而並不包括吻合口狹窄。在MeSH（medical subject headings）主題詞表中，2011年引入吻合口漏的定義"anastomotic leak"的解釋為：在消化、呼吸、泌尿生殖和心血管系統進行外科吻合的部位發生的離斷（breakdown）和隨之而來的汙染物洩漏。在MeSH中，"anastomotic leakage"一詞與"anastomotic leak"同義。
目前普遍使用的吻合口漏分級標準共有兩套系統，Clavien-Dindo（CD）併發症分級標準和國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）嚴重程度分級標準。在2004年發佈的Clavien-Dindo分級標準是一套針對手術後併發症的通用標準，將併發症分為由輕到重5個級別，見表1。Clavien-Dindo分級標準分檔明確，對臨床的指導性強，應用較為廣泛，除了吻合口漏，還可以評估其他術後併發症，使不同類型的併發症也可以進行比較。
2010年，由來自國際上8個國家的結直腸外科專家成立的ISREC總結了59項研究中直腸癌術後吻合口漏的定義和14項研究中吻合口漏症狀分級後，發佈了達成一致的吻合口漏的定義和分級。ISREC吻合口漏的定義是：腸壁吻合口處的缺損（包括腸殘端的縫合處、吻合器釘合處以及儲袋重建的吻合處），導致腸腔內和腔外發生異常的交通，緊靠吻合口處的盆腔膿腫也應被認為是吻合口漏。依據吻合口漏對臨床處理的影響將其分為3級：A級：無需特別處理；B級：需要干預但無需再行開腹手術；C級：需要再次進行開腹手術，見表2。這項研究總結了大量前人的工作，並提出新的定義和診斷分級標準，是目前國際公認的最為權威的直腸癌術後吻合口漏的定義與分級相關的研究。
然而，疾病嚴重程度分級的目的是前瞻性地指導治療、判斷預後，根據治療措施來回顧性地判定吻合口漏嚴重程度，顯然意義有限，僅能對吻合口漏進行分級，應用面也較窄，這些侷限性使得ISREC的分級標準知名度不及CD併發症分級標準。
參考文獻【略】
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