血氣分析,這點莫忽視!
作者|雲南省一院孫丹雄
來源|醫學界呼吸頻道
很多小夥伴對血氣分析很好奇,有些喜歡研究血氣分析,但是,我查了很多文獻,看了很多書籍,結合自己的經驗,我發現一定要注意:血氣分析必須結合臨床綜合分析。
診斷學第八版,551頁:就算是通過複雜的預計代償公式計算得出的酸鹼代謝紊亂結果,在判斷結論時,仍然需要密切結合臨床!
光憑血氣分析單子得出的結果,有可能誤診酸鹼代謝紊亂。
這樣說很抽象,就像說某人長得很抽象,說了也不知道這個人到底多抽象,長啥樣。我來舉個例子。
患者COPD,肺心病,氣促數年,平素CO2瀦留,此次急性加重入院。
入院後CO2瀦留,給予抗感染、呼吸機輔助呼吸。
複查血氣分析示PH 7.46,PO2:60mmHg,PCO2:52mmHg,HCO3:35 mmol/L(升高),BE 6.0 mmol/L(升高)。電解質示Na 140mmol/L,Cl 90mmol/L,K 3.0mmol/L。
■ 初步分析
PCO2升高,呼酸;
BE升高,代鹼。HCO3升高,代鹼可能。
AG(陰離子間隙=Na+-Cl--HCO3-)=140-90-35=15mmol/L,AG正常值上限16mmol/L,AG正常,排出高AG原發性代酸。
■ 初步診斷
呼酸,代鹼。
■ 初步判斷誰是原發性,誰是繼發性?
誰的方向與PH值一致,誰就是原發的,原發性紊亂決定PH值的走向,一般情況下。
PH<7.40(酸中毒的方向),酸中毒就是原發性的,鹼中毒可能就是繼發性的。PH>7.40(鹼中毒的方向),鹼中毒就是原發性的,酸中毒就可能是繼發性的。
PH 7.46,向著鹼的方向,代鹼也是鹼的方向,所以,代鹼考慮是原發性的,呼酸可能是繼發性的 。
用預計代償公式計算,精確判斷繼發性。
下面這個版本,運用更廣,我暫時採用下面這個。
患者代鹼,考慮繼發性呼酸(PCO2升高),選用代鹼的公式。
PCO2實際代償能力
=PCO2平均值+變化值
=PCO2平均值+ΔPCO2
=PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 5
=40mmHg + 0.9×(35-24mmol/L)± 5
=49.9± 5mmHg
最大代償範圍:54.9mmHg。
患者實際的PCO2:52mmHg,小於預計最大代償範圍:54.9mmHg,說明呼酸是繼發性的。
■最終診斷:原發性代鹼,繼發性呼酸!
■最終診斷:代鹼。
是的,你沒有看錯,這個COPD患者,代鹼是原發性的,呼酸居然被公式計算成繼發的了!
為什麼會這樣?
因為單純依靠血氣分析技巧,不可能全面的分析血氣分析。很明顯,這個COPD患者,呼酸是原發性的。
■CO2排出後鹼中毒
COPD患者慢性呼吸衰竭,CO2瀦留,長期呼吸性酸中毒,HCO3代償升高,呼吸機治療後,CO2迅速下降,但是血HCO3不能迅速同步下降,引起代謝性鹼中毒。鹼中毒不利於組織利用氧氣,後果更加嚴重。並且,腦脊液HCO3下降更慢,血PH正常,但是腦脊液有可能還有鹼中毒。
CO2排出後鹼中毒,post hypercapnic alkalosis,1987年有學者專門闡述過這個問題。
所以,這個患者代謝性鹼中毒,考慮是CO2排出後鹼中毒,也有可能是低鉀血癥引起的。
結合臨床,最終診斷:呼酸、代鹼(都是原發性的)。
另外,還有一個有趣的現象。
我不用剛才的代償公式,假如用診斷學的公式計算
患者代鹼,考慮繼發性呼酸(PCO2升高),選用代鹼的公式。
PCO2實際代償能力
=PCO2平均值+變化值
=PCO2平均值+ΔPCO2
=PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 1.5
=40mmHg + 0.9×(35-24mmol/L)± 1.5
==49.9± 1.5mmHg
最大代償範圍:51.4mmHg。
患者實際的PCO2:52mmHg,大於預計最大代償範圍:51.4mmHg,說明呼酸是原發性的。
換了一個計算公式,呼酸就由繼發性的,變成原發性的!
最後,再次引用劉又寧大神的觀點。
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