作者｜雲南省一院孫丹雄
來源｜醫學界呼吸頻道
很多小夥伴對血氣分析很好奇，有些喜歡研究血氣分析，但是，我查了很多文獻，看了很多書籍，結合自己的經驗，我發現一定要注意：血氣分析必須結合臨床綜合分析。
診斷學第八版，551頁：就算是通過複雜的預計代償公式計算得出的酸鹼代謝紊亂結果，在判斷結論時，仍然需要密切結合臨床！
光憑血氣分析單子得出的結果，有可能誤診酸鹼代謝紊亂。
這樣說很抽象，就像說某人長得很抽象，說了也不知道這個人到底多抽象，長啥樣。我來舉個例子。
患者COPD，肺心病，氣促數年，平素CO2瀦留，此次急性加重入院。
入院後CO2瀦留，給予抗感染、呼吸機輔助呼吸。
複查血氣分析示PH 7.46，PO2：60mmHg，PCO2：52mmHg，HCO3:35 mmol/L（升高）,BE 6.0 mmol/L（升高）。電解質示Na 140mmol/L，Cl 90mmol/L，K 3.0mmol/L。
■ 初步分析
PCO2升高，呼酸；
BE升高，代鹼。HCO3升高，代鹼可能。
AG（陰離子間隙=Na+-Cl--HCO3-）=140-90-35=15mmol/L，AG正常值上限16mmol/L，AG正常，排出高AG原發性代酸。
■ 初步診斷
呼酸，代鹼。
■ 初步判斷誰是原發性，誰是繼發性？
誰的方向與PH值一致，誰就是原發的，原發性紊亂決定PH值的走向，一般情況下。
PH<7.40（酸中毒的方向），酸中毒就是原發性的，鹼中毒可能就是繼發性的。PH>7.40（鹼中毒的方向），鹼中毒就是原發性的，酸中毒就可能是繼發性的。
PH 7.46，向著鹼的方向，代鹼也是鹼的方向，所以，代鹼考慮是原發性的，呼酸可能是繼發性的。
用預計代償公式計算，精確判斷繼發性。
下面這個版本，運用更廣，我暫時採用下面這個。
患者代鹼，考慮繼發性呼酸（PCO2升高），選用代鹼的公式。
PCO2實際代償能力
=PCO2平均值+變化值
=PCO2平均值+ΔPCO2
=PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 5
=40mmHg + 0.9×（35-24mmol/L）± 5
=49.9± 5mmHg
最大代償範圍：54.9mmHg。
患者實際的PCO2：52mmHg，小於預計最大代償範圍：54.9mmHg，說明呼酸是繼發性的。
■最終診斷：原發性代鹼，繼發性呼酸！
■最終診斷：代鹼。
是的，你沒有看錯，這個COPD患者，代鹼是原發性的，呼酸居然被公式計算成繼發的了！
為什麼會這樣？
因為單純依靠血氣分析技巧，不可能全面的分析血氣分析。很明顯，這個COPD患者，呼酸是原發性的。
■CO2排出後鹼中毒
COPD患者慢性呼吸衰竭，CO2瀦留，長期呼吸性酸中毒，HCO3代償升高，呼吸機治療後，CO2迅速下降，但是血HCO3不能迅速同步下降，引起代謝性鹼中毒。鹼中毒不利於組織利用氧氣，後果更加嚴重。並且，腦脊液HCO3下降更慢，血PH正常，但是腦脊液有可能還有鹼中毒。
CO2排出後鹼中毒，post hypercapnic alkalosis，1987年有學者專門闡述過這個問題。
所以，這個患者代謝性鹼中毒，考慮是CO2排出後鹼中毒，也有可能是低鉀血癥引起的。
結合臨床，最終診斷：呼酸、代鹼（都是原發性的）。
另外，還有一個有趣的現象。
我不用剛才的代償公式，假如用診斷學的公式計算
患者代鹼，考慮繼發性呼酸（PCO2升高），選用代鹼的公式。
PCO2實際代償能力
=PCO2平均值+變化值
=PCO2平均值+ΔPCO2
=PCO2平均值+0.9×ΔHCO3± 1.5
=40mmHg + 0.9×（35-24mmol/L）± 1.5
==49.9± 1.5mmHg
最大代償範圍：51.4mmHg。
患者實際的PCO2：52mmHg，大於預計最大代償範圍：51.4mmHg，說明呼酸是原發性的。
換了一個計算公式，呼酸就由繼發性的，變成原發性的！
最後，再次引用劉又寧大神的觀點。
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