——謝甲貝/文 河南省人民醫院消化內科
閱讀提示：腹水診斷容易嗎？有時候非常容易，連老百姓都會說出來“肝腹水”的診斷！困難嗎？有時候真的是非常困難，會難倒一大批專家，特別是一些少見病，診斷起來相當的困難！
套路加剝繭抽絲診斷少見病
前一段時間，病房來了一位60多歲的老先生，我去病房接診時，只見他半躺著床上，肚子如同懷孕6、7個月的孕婦一樣，活動有點兒不太方便。
我上前去跟他做了自我介紹，並寒暄了幾句之後，從他手中接過門診開的住院證，上面寫著“腹脹待查”的診斷。這會是什麼原因引起的腹水呢？
還是按照步驟來吧，我先是詳細詢問了病史。老先生說，他3個月前才開始出現腹脹，剛開始很輕，沒有太當回事，吃完飯腹脹更明顯，沒有腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、黑便；也沒有反酸、燒心、咳嗽、咳痰、胸悶及發熱等症狀；自己在家吃了點“瀉藥”，感覺效果不太好，沒有再治療。2周前腹脹逐漸症狀加重，撐脹的太難受了，這才去當地醫院檢查，做了胃鏡提示：胃潰瘍（H2期），結腸鏡發現有結腸息肉；腹部B超提示：腹水、布加氏綜合徵可能。
因為在當地醫院診斷不清楚，這才來我們醫院看病。他還說，這三個月以來，自己的精神狀態還不錯，食慾也還可以，就是害怕肚脹不敢多吃，大小便也正常，體重增加了約4kg。接著又說以前有“高血壓”10年，服用“替米沙坦”降壓治療，血壓控制還可以。也沒有心腦血管病，糖尿病、沒有肝炎、結核，沒做過手術、受過外傷；沒有食物、藥物過敏史，平時也不喝酒。這病史好像也提供不出特別的地方。
隨後我給他做體格檢查，除了腹膨隆外，腹部無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy症陰性，移動性濁音陽性，其他心肺系統查體無特殊異常.
對於這個沒有什麼特徵的患者，究竟該怎麼下手呢？
還是按照套路來吧，我按照梁寶松主任有關腹脹的診療思路對該病人進行分析：按通俗的話語講就是七個字“水脹、氣脹、腫塊脹”。具體需考慮：1、消化道內積氣/積液：如胃腸道梗阻、消化吸收不良；2、腹腔內過多積氣/積液：如消化道穿孔、腹腔積液、腹腔鏡術後氣腹；3、實質性臟器體積增大：如肝脾腫大、腹腔囊實性腫物。4、另外還有考慮到功能性胃腸病（如FD、FC、功能性腹脹）和全身疾病累計到胃腸道（如循環、呼吸衰竭、全身感染等）。結合此病人的病史特點、院外檢查及體格檢查，患者腹脹主要為水脹——腹水所致。圍繞著腹水，我們又有一系列的診療思路：心源性、肝源性、腎源性、營養不良性、最後全身疾病及腹膜疾病等。此患者既往無高血壓、心臟病，3個月前還好好的，無眼瞼及雙下肢水腫，既往也無肝病病史，上述分析的有些疾病（如心腎系統）可逐步排除，那結合患者入院時的有限資料，我們的初步診斷考慮什麼呢？是患者在當地醫院彩超提示的布加氏綜合症嗎？是消化道腫瘤嗎？首先我們知道，所謂“布加氏綜合症”是指肝靜脈和（或）其開口以上的下腔靜脈梗阻性病變引起的疾病，常伴有以下腔靜脈阻塞綜合徵為特點的肝後性門脈高壓症。典型的臨床表現為：肝脾腫大、腹腔積液、雙下肢皮膚色素沉著及雙下肢、會陰部和胸腰部以下廣泛的靜脈曲張。這個病人除了腹腔積液，其他的都沒有，不太像。那消化道腫瘤呢？一般惡性腫瘤出現腹水，都伴隨著惡病質狀態，體重多少都有減輕。此患者食慾尚可，體重減輕不明顯。會不會是結核呢？不能排除。診斷一時不能明晰，需要我們藉助實驗室、影像學等檢查，進一步明確。
入院後完善相關檢查，血尿便三大正常基本正常；肝功除白蛋白（ALB）37.4~39.2g/L稍低外，餘均正常；腎功、電解質、血糖、血脂、凝血功能均正常；病毒四項陰性、腫瘤標誌物正常參考範圍；免疫全套、ANA+ENA譜、ANCA：（-）；甲功、血沉、CPR、BNP正常範圍；結核感染特異性T細胞檢測（TB-SPOT）陰性。外院彩超提示有布加氏綜合症可能，我們也複查了彩超（心臟、肝膽胰脾+門靜脈、下腔靜脈）提示：1. 三尖瓣輕度反流；2.左室功能減退；3.肝臟體積稍小 4、腹盆腔大量積液。未發現肝臟及下腔血管異常情況。後又做了腹部CT（全腹+盆腔增強+肝臟血管成像）提示：下腔靜脈肝段近第二肝門處變窄，肝右靜脈稍纖細，請結合臨床；2.肝臟體積縮小，肝尾狀葉小囊腫；3.雙腎多發囊腫；4.腹腔盆腔積液。到底有沒有不典型的布加氏綜合症呢？我們請了血管外科會診：下腔靜脈階段性狹窄，估計與肝硬化IVC（下腔靜脈）受壓所致，肝靜脈通暢，不符合布加氏綜合徵表現。雖患者肝臟形態稍小，但肝功基本正常，脾臟也不大，也沒有側枝循環形成，不太像肝硬化腹水的表現。影像學及常規生化仍不能明確，而患者腹脹明顯，抽取腹水，既可以緩解患者腹脹症狀，亦可以進一步明確腹水性質。於是跟病人溝通後我們進行了腹腔穿刺（兩次），患者腹水呈淡黃色，肉眼看外觀尚清亮；腹水常規提示：白細胞232×106/L、多核細胞數40%，單核細胞60%；李凡他實驗陽性；腹水生化提示：白蛋白30.6g/L；ADA11U/L、LDH102 U/L；考慮為滲出液。我們還可以從血清―腹水白蛋白梯度（SAAG）的角度來分析；患者SAAG=6.8~8.7。門脈高壓性腹水（SAAG>11）：常見於肝硬化、布加式綜合徵、VOD、心源性腹腔積液、酒精性肝炎等；非門脈高壓腹水（SAAG
<11）：常見於腹盆腔惡性腫瘤、結核性腹膜炎、腎病綜合徵、感染、膽胰源性腹水等。此患者為非門脈高壓性腹水，對非門脈高壓腹水而言，病理診斷最為關鍵。我們也同時留取了腹水病理學標本，但往往腹水病理陽性率低，需反覆送檢。如仍不能明確診斷，我們還有腹水原因待查最後的殺手鐧—外科剖腹探查。好在此患者病理脫落細胞找到了惡性細胞，最終免疫組化提示為腹膜來源的惡性間皮瘤。
回顧我們整個診療過程，我們從腹脹常見的疾病分析開來，按腹水待查的臨床思維，逐步分析，逐步縮小疾病範圍，最終靠病理檢查，確診了這樣一個比較少見，診斷非常困難的惡性腹膜間皮瘤。通過這個案例的剖析，我也深刻體會到，作為一名合格的臨床醫生，我們需要靠正確的臨床思維指導工作。這是對疾病現象進行調查、分析、總結、判斷和推理的一系列思維過程，以認識疾病的本質。正確的診斷，需要接診醫師做到認真的採集病史，做完善的體格檢查，經過邏輯思維分析後，開具必要的輔助檢查，最後再結合病史、體徵、輔助檢查結果，甚至有創操作（取得病理學證據），做出最後的診斷。（本文由本號總顧問梁寶松教授推薦，梁寶松，1984年畢業於河南醫科大學本科，河南省人民醫院消化內科主任醫師 教授）
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