十二天後回顧，哈爾濱市4月9日新增的1例本土確診病例，僅是超七十人感染的序幕。親友聚集感染、聚餐聚會感染、醫院院內感染先後發生，繼而發酵至院長撤職、醫院停診。
據央視22日報道，哈爾濱市衛健委副主任指出其中存在的管理漏洞稱，該患者進入病房後，“如果當時做了核酸檢測就能及早發現。”
而感染的源頭仍然迷霧籠罩。哈爾濱市疾控中心認為，病毒很可能曾在素不相識的上下樓鄰居間傳遞，源頭可能是一名“既往感染者”，其回國後曾在6天內接受4次核酸檢測，結果均為陰性。
感染：從鄰居到親友，再到飯友病友
4月9日，哈爾濱市新增的1例本土確診病例與3例無症狀感染者，結束了黑龍江當時已持續28天的本土“零新增”。
據哈爾濱市衛健委此前通報，流調和大數據比對溯源分析發現，該本土確診病例郭某明的感染源，是其女友的女兒曹某。但曹某並沒有武漢及其他疫區旅居史，也沒有接觸新冠病毒攜帶者。
哈爾濱疾控中心調查發現，與曹某素不相識的同樓棟鄰居韓某，是新冠肺炎既往感染者（境外輸入）。調查認為，曹某和韓某所共同居住的單元為一梯一戶，整個單元共用一部電梯，存在可能被汙染的共用空間；此外，兩人是樓上樓下鄰居，上下相鄰兩層間由於房屋結構等原因，也存在病毒傳播的可能，二人間具備傳染的條件。
值得注意的是，這例既往感染者韓某在此之前已通過重重檢測。據哈爾濱市衛健委通報，3月19日，韓某從美國抵哈，居家隔離觀察期間，31日核酸檢測為陰性，抗體檢測IgM、IgG均為陰性。4月3日，韓某隔離滿14天，核酸再次檢測為陰性，解除居家隔離。
據上海市衛健委通報，4月6日，韓某曾在在上海一美容院接受手術，4月8日返回哈爾濱。4月10日至4月15日期間，曾接受4次核酸檢測，結果均為陰性。
4月9日，曹某核酸及抗體檢測呈陽性。4月10日、11日疾控中心又對其鄰居韓某進行兩次抗體檢測，才得出其是既往感染者的結論。
相比於尚存疑的樓上樓下傳染，從曹某開始的近七十人，感染途徑已然明晰。哈爾濱市疫情防控指揮部4月15日晚舉行的新聞發佈會披露，3月29日，曹某的母親、54歲的無症狀感染者王某苓與其男友確診病例郭某明，同87歲的陳某及其兒子等7人聚餐，導致5人感染。
4月15日晚，哈爾濱市疫情防控指揮部舉行發佈會通報，上述確診病例具有明顯聚集性，一是親友聚集感染，二是聚餐聚會傳染。
但感染鏈條並未到此而止。4月2日，87歲的陳某因腦卒中到哈爾濱市第二醫院就醫，4月6日轉診到哈醫大一院。早在4月9日本土“零新增”劃上句號之前，兩所醫院院內大規模感染事件已在醞釀。
蔓延：一患者感染兩醫院六十餘人
陳某確診次日，4月11日，其在哈醫大一院的兩名病友也被確診。南都記者梳理黑龍江衛健委官網數據發現，截至21日，這一院內傳播鏈條已包含六十餘人。
黑龍江省以外，曾與陳某同期在哈醫大一院住院的患者返家後，內蒙古鄂溫克旗和遼寧撫順分別新增了一例關聯確診病例。
黑龍江省內的六十餘名感染者中，包括6名陪護陳某致感染的人員，4名陳某的密切接觸者，23名陳某的病友。病友的親屬、保姆、密接者等人員被感染的有23人。一名病友的妹妹被感染後，曾與其見面交談的一名男性亦被確診。
值得注意的是，目前已詳細披露的信息中，還有7名護士，以及陳某一名病友的主治醫生被感染。
哈爾濱衛健委事後披露，那時尚未確診的感染者的陪護經常在走廊休閒區扎堆聊天，而這個休閒區離護士站很近。
據央視新聞4月22日報道，哈爾濱市衛健委副主任柯雲楠表示，診療過程中，確診患者需要進行大型輔助設備檢查，因此會離開病區，對其他地方造成汙染。而醫院公共服務設施，比如開水間、密閉空間的電梯，都成為了導致發生院內感染的因素。
回到陳某就診之初，4月2日的黑龍江省，在3月10日大興安嶺地區新增一例本土確診病例之後，已經連續22天零本土新增。那時，如今已報告了約四百例輸入性病例的邊境小城綏芬河才剛剛公佈數名從俄羅斯回國患者的軌跡。
4月22日，有關哈爾濱市涉事醫療機構在管理上存在的漏洞，柯雲楠指出，“首先醫院在思想上麻痺，在落實相關的規定和措施上不嚴格，比如首診負責制，發熱門診把關不嚴格。其次，發熱患者進入病房後，雖然經過會診，但沒有進行核酸檢測。如果當時做了核酸檢測，就能及早發現。”
問責：院長撤職，醫院停診
院內感染事件引發關注後，黑龍江省紀委監委4月17日下發通報，對哈爾濱市近期新冠肺炎疫情防控不力的黨員幹部和公職人員追責問責。
通報稱，經哈爾濱市衛健委黨委研究決定，給予市第二醫院黨委委員、院長，院新冠肺炎疫情防控指揮部總指揮徐勇撤銷黨內職務、行政撤職處分；給予市第二醫院黨委委員、副院長，院新冠肺炎疫情防控指揮部副總指揮李宏偉黨內嚴重警告處分。經哈爾濱市第二醫院黨委研究決定，給予醫院醫務科副科長關玉強（負責該科工作）黨內嚴重警告處分。
三天後的4月20日，哈爾濱市第二醫院發佈停診公告。
據央視新聞4月22日報道，柯雲楠表示，所有醫護人員、在院患者、向前追溯兩週的出院患者等兩千餘人已經完成第一輪核酸檢測，除通報的確診病例外，其他人員核酸檢測都陰性。第二輪核酸檢測正在開展。
經篩查，哈爾濱市第二醫院已有8名醫護人員院內感染，現已經全部送到定點醫院。作為密切接觸者的216名醫護人員正在集中隔離，還有189名相關人員採取居家隔離措施。
柯雲楠表示，為了防止院內感染事件再次發生，該市衛健委要求醫療機構進一步加強首診負責制，病人到醫院後先要經過預檢、分診，發熱患者要轉送到發熱門診進行篩查，只有在CT、血常規、核酸、抗體檢測均無異常的情況下才能入院。
該市衛健委要求，患者進入病區後，嚴格執行分區管理。首先在過渡區留觀一段時間，然後再進入普通病房，如發現有發熱、咳嗽等症狀，再安置到應急隔離病房。
此外，醫院需實行門禁制度，24小時封閉管理；嚴禁病區內扎堆聊天、隨意走動；針對患者出去繳費、做輔助檢查等存在的風險，醫院需採取錯時段開展輔助檢查、及時清場、嚴格消毒等措施。
採寫：南都記者 林子沛 製圖：張博
