【医疗险那些事】不限药品,用药是不是就无所顾忌了?

不限药品=所有药都报销?


虽然百万医疗不限社保用药,进口药和自费药都可以报销,但也不是可以随便乱用药的。每款百万医疗险中,都会强调是必要且合理的治疗费用才予以报销。


什么是“必要且合理”?


保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义,一般会包含以下几方面:


【医疗险那些事】不限药品,用药是不是就无所顾忌了?

· 治疗意外伤害及疾病所必须的项目

· 不超过安全、足量治疗原则的项目

· 由医生开具的处方药

· 非实验性的、非研究性的项目

· 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

【医疗险那些事】不限药品,用药是不是就无所顾忌了?


比如明明是车祸住院,报销单上却有一些不相关的药物;或者本来说治疗的是心脏病,可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。


其次,治疗手段合理且必要并不是我们主观的判断,也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果,毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生不会为一名病人开出超量的用药,吃一片药可以治好的感冒,医生不会为你开100片。


【医疗险那些事】不限药品,用药是不是就无所顾忌了?


保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要,而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。


举个例子


比如有的患者认为有医疗险,建议医生给他配价格更高的进口药,但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写:经与患者沟通,患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的,所以就不属于“合理且必须的”范畴了。


但是如果医生病例本上写的是:经诊断,需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵,但是因为是合理且必要的支出,在符合保险合同约定的情况下,保险公司也会报销。


医疗险报销为什么“合理且必要”?


为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢?其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”的情况出现。另外,也要避免因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的保险理赔的消耗。


【医疗险那些事】不限药品,用药是不是就无所顾忌了?


保险理赔讲的是,白纸黑字,有据可循,有法可依,并且,保险公司是商业的金融机构,不是慈善机构,也要考虑总体的盈利,不可能不计赔付条件的随意进行理赔。


所以,医疗险中的“合理且必要”,并非如我们所想只是保险公司说了算,也并不存在所谓的“套路”之说,而是建立在双方相互诚信的基础上,以合同条款作为法律的约束,达成的共识。


总结:虽然有了百万医疗险可以覆盖到医保中不能报销的药品和治疗手段,但也不是“用药无所顾忌”了,治疗和用药时还是要遵循医嘱的。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销,记住它还有个前提是“合理且必要”哦!


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