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正文如下
日本學者Yoshida等於2016年根據IV期胃癌的轉移程度，將其分成4型，對於1、2型及部分3型病例，經過轉化手術治療有望使病人生存獲益。而對於其他病人而言，臨床應該側重於改善患者症狀、提高生活質量。2019年5月在布拉格舉辦的第13屆世界胃癌大會期間，Yoshida教授報告了日本、韓國和中國大陸的多中心回顧性研究結果：一共篩選了1902個病例，符合入組標準的1206例，均為IV胃癌採取轉化治療並接受手術。沒有腹膜轉移的789例（1型206例，2型583例）；伴有腹膜轉移者417例（3型300例，4型117例）。1206例患者總的中位生存時間36.7個月，接受R0手術患者的中位生存時間達到56.6個月，5年生存率50%，R1和R2手術患者中位生存時間分別是25.8和21.7個月。這以結果出乎意料，也為臨床開展轉化治療提供了數據支持。
2016年6月召開的美國臨床腫瘤學會（ACSO）年會上，日本腹腔化療研究組的Ischigami分享了PHOENIX研究的最終隨訪結果。該研究入組180例胃癌腹膜轉移的病例，其中治療組120例，採取靜脈PTX+口服S-1/腹腔PTX（IP組）；對照組60例，採取口服S-1/靜脈順鉑（SP組）。分析發現，IP組與SP組病人的中位生存時間分別為17.7個月和15.2個月（P=0.080）。PHOENIX研究的隨訪結果並未顯示出IP方案的生存優勢。但在亞組分析中，如果以中等量以上腹水作為指標，IP組和SP組病人的中位生存時間分別是13.0個月和6.8個月（P=0.0079）。可見，在矯正腹水的偏倚影響後，兩種方案的差異具有了統計學意義，進一步證明了腹水控制對胃癌腹膜轉移病人預後的意義。對於無或少量腹水病人，IP方案的意義有待進一步驗證，基於現有的數據，建議採取以S-1為基礎聯合系統化療；而對於中度腹水病人則建議採取IP方案，達到控制腹水、緩解症狀、改善生活質量和延長生存時間的目的。
Hyperthermic Intraperitoneal Chemothertapy(HIPEC)可以作為預防腹膜復發的有效措施。筆者團隊以往的回顧性研究證實，對於Ⅲb期胃癌病人，D2+HIPEC較單純手術可明顯提高5年存活率（40.9% vs. 27.3%，P<0.05）。對於已發生腹膜轉移的胃癌病人，如果PCI≤6，CRS+HIPEC可提高其遠期存活率；而如果PCI>6，則採取全身化療+新輔助腹腔化療（NIPEC），對於降期的病例再採取CRS+HIPEC。由筆者單位發起的HIPEC-02研究是針對有腹膜轉移的病例，經腹腔鏡分期後，治療組先採取HIPEC，隨後利用置入腹腔的化療港按照PHOENIX研究方案進行雙路徑化療（腹腔+靜脈+口服），對照組直接採取PHOENIX方案。如果達到R0標準，再採取手術治療。主要研究終點是HIPEC+PHOENIX方案可以提高有腹膜轉移胃癌的轉化手術切除率。
德國AIO-FLOT3前瞻性Ⅱ期臨床研究中，對新輔助化療結合手術治療的侷限性轉移胃癌和胃食管結合部癌病人進行療效觀察，化療方案採取FLOT（奧沙利鉑+多西他塞+氟尿嘧啶+四氫葉酸）。其從52家醫療中心共納入符合條件的238例病人，分為3組：A組51例，可切除，4週期化療+手術+化療4個週期；B組60例，侷限轉移，化療4個週期 [+手術（再分期提示原發灶可R0切除，轉移灶至少有1處肉眼R0切除）]+ 化療4個週期；C組127例，廣泛轉移，化療8個週期+姑息手術。B組的入組標準包括單一器官轉移，伴或不伴腹腔淋巴結轉移。接受FLOT 4個週期後，重新評估，如果可以達到原發灶R0切除+轉移灶R0切除則接受手術治療。結果顯示，接受手術治療病人的中位生存時間為31.3個月，明顯優於未手術病人的15.9個月。該研究中B組病例基本符合Ⅳ期胃癌中的3型和部分4型。術前行FLOT三藥化療，再評估後篩選出可達R0切除的病人，其本質是實現了轉化治療，而成功達到轉化治療的病人有望獲得生存獲益。
2017年ASCO年會期間，程向東教授以壁報形式報告了化療聯合阿帕替尼對不能切除的晚期胃癌病例進行轉化治療的經驗，28例可評估療效的病例中，總反應率達75%，疾病控制率達92.9%，18例獲得R0切除。證明VEGFR2酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼與化療聯合一線用於晚期不可切除胃癌的有效性。筆者單位於2017-2018年間應用上述方案治療IV胃癌33例，12例伴有腹膜轉移，21例伴有肝轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移、腹膜後融合淋巴結等。有腹膜轉移病例平均進行了5週期化療，沒有腹膜轉移病例進行4週期化療。PR21例，PD8例， ORR：75.7%。手術治療22例，R0切除率63.6%，術中平均淋巴結清掃（57.0±15.6）枚。手術組患者中位無疾病進展（mPFS）時間為10.5個月，中位總生存期（OS）16.5個月，未手術組mPFS為2.5個月，OS為5,5個月。
2019年ASCO GI期間，Janjigian等報道了既往未接受治療的Her-2+++/FISH（+）的晚期食管胃結合部腺癌病例，所有患者接受曲妥株單抗+帕博利株單抗+XELOX化療，研究入組37例，總的ORR率達到87%。該研究結果最近發表在Lancet Oncol雜誌。2019年以來國內陸續上市了多家自主研發的PD-1製劑，作者有幸參加了數場腫瘤內科醫師有關PD-1在胃癌領域應用前景的研討會，大家一致認為：PD-1單藥二線後治療有效率12%左右，二線後未選擇和化療相似，CPS評分越高可能越有優勢，一線聯合化療顯示初步優勢，聯合抗血管可能更佳，HER-2陽性患者聯合靶向+化療更理想。基於上述共識，本院設計了白蛋白紫杉醇+S-1+阿帕替尼+PD-1四藥聯合用於IV胃癌的轉化治療的探索研究方案註冊研究。目前已經入組20例，平均治療7個週期，除1例服用阿帕替尼出現嚴重皮膚反應外，沒有發生抗PD-1單抗相關的嚴重毒副反應。初步評估療效：臨床完全緩解（cCR）2例，cPR 14例，cSD 3例，cPD 1例，ORR超過90%。本院另一項單中心小樣本註冊研究探討了SOX聯合抗PD-1單抗在局部進展期胃癌新輔助治療中的價值，已經接受手術10例，其中病理完全緩解率為30%。患者手術安全性良好。
PHOENIX系列研究使伴有腹膜轉移的胃癌病人的治療初現曙光，以紫杉醇為基礎的三藥靜脈化療在局部晚期胃癌病人的轉化治療方面取得了臨床療效，HIPEC聯合PHOENIX方案有望進一步提高有腹膜轉移胃癌病例的轉化切除率，阿帕替尼一線聯合化療提高了晚期胃癌病人的手術轉化率，化療+抗血管靶向藥物+免疫治療有望在胃癌的轉化治療中發揮更重要作用。
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