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日本学者Yoshida等于2016年根据IV期胃癌的转移程度，将其分成4型，对于1、2型及部分3型病例，经过转化手术治疗有望使病人生存获益。而对于其他病人而言，临床应该侧重于改善患者症状、提高生活质量。2019年5月在布拉格举办的第13届世界胃癌大会期间，Yoshida教授报告了日本、韩国和中国大陆的多中心回顾性研究结果：一共筛选了1902个病例，符合入组标准的1206例，均为IV胃癌采取转化治疗并接受手术。没有腹膜转移的789例（1型206例，2型583例）；伴有腹膜转移者417例（3型300例，4型117例）。1206例患者总的中位生存时间36.7个月，接受R0手术患者的中位生存时间达到56.6个月，5年生存率50%，R1和R2手术患者中位生存时间分别是25.8和21.7个月。这以结果出乎意料，也为临床开展转化治疗提供了数据支持。
2016年6月召开的美国临床肿瘤学会（ACSO）年会上，日本腹腔化疗研究组的Ischigami分享了PHOENIX研究的最终随访结果。该研究入组180例胃癌腹膜转移的病例，其中治疗组120例，采取静脉PTX+口服S-1/腹腔PTX（IP组）；对照组60例，采取口服S-1/静脉顺铂（SP组）。分析发现，IP组与SP组病人的中位生存时间分别为17.7个月和15.2个月（P=0.080）。PHOENIX研究的随访结果并未显示出IP方案的生存优势。但在亚组分析中，如果以中等量以上腹水作为指标，IP组和SP组病人的中位生存时间分别是13.0个月和6.8个月（P=0.0079）。可见，在矫正腹水的偏倚影响后，两种方案的差异具有了统计学意义，进一步证明了腹水控制对胃癌腹膜转移病人预后的意义。对于无或少量腹水病人，IP方案的意义有待进一步验证，基于现有的数据，建议采取以S-1为基础联合系统化疗；而对于中度腹水病人则建议采取IP方案，达到控制腹水、缓解症状、改善生活质量和延长生存时间的目的。
Hyperthermic Intraperitoneal Chemothertapy(HIPEC)可以作为预防腹膜复发的有效措施。笔者团队以往的回顾性研究证实，对于Ⅲb期胃癌病人，D2+HIPEC较单纯手术可明显提高5年存活率（40.9% vs. 27.3%，P<0.05）。对于已发生腹膜转移的胃癌病人，如果PCI≤6，CRS+HIPEC可提高其远期存活率；而如果PCI>6，则采取全身化疗+新辅助腹腔化疗（NIPEC），对于降期的病例再采取CRS+HIPEC。由笔者单位发起的HIPEC-02研究是针对有腹膜转移的病例，经腹腔镜分期后，治疗组先采取HIPEC，随后利用置入腹腔的化疗港按照PHOENIX研究方案进行双路径化疗（腹腔+静脉+口服），对照组直接采取PHOENIX方案。如果达到R0标准，再采取手术治疗。主要研究终点是HIPEC+PHOENIX方案可以提高有腹膜转移胃癌的转化手术切除率。
德国AIO-FLOT3前瞻性Ⅱ期临床研究中，对新辅助化疗结合手术治疗的局限性转移胃癌和胃食管结合部癌病人进行疗效观察，化疗方案采取FLOT（奥沙利铂+多西他塞+氟尿嘧啶+四氢叶酸）。其从52家医疗中心共纳入符合条件的238例病人，分为3组：A组51例，可切除，4周期化疗+手术+化疗4个周期；B组60例，局限转移，化疗4个周期 [+手术（再分期提示原发灶可R0切除，转移灶至少有1处肉眼R0切除）]+ 化疗4个周期；C组127例，广泛转移，化疗8个周期+姑息手术。B组的入组标准包括单一器官转移，伴或不伴腹腔淋巴结转移。接受FLOT 4个周期后，重新评估，如果可以达到原发灶R0切除+转移灶R0切除则接受手术治疗。结果显示，接受手术治疗病人的中位生存时间为31.3个月，明显优于未手术病人的15.9个月。该研究中B组病例基本符合Ⅳ期胃癌中的3型和部分4型。术前行FLOT三药化疗，再评估后筛选出可达R0切除的病人，其本质是实现了转化治疗，而成功达到转化治疗的病人有望获得生存获益。
2017年ASCO年会期间，程向东教授以壁报形式报告了化疗联合阿帕替尼对不能切除的晚期胃癌病例进行转化治疗的经验，28例可评估疗效的病例中，总反应率达75%，疾病控制率达92.9%，18例获得R0切除。证明VEGFR2酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼与化疗联合一线用于晚期不可切除胃癌的有效性。笔者单位于2017-2018年间应用上述方案治疗IV胃癌33例，12例伴有腹膜转移，21例伴有肝转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜后融合淋巴结等。有腹膜转移病例平均进行了5周期化疗，没有腹膜转移病例进行4周期化疗。PR21例，PD8例， ORR：75.7%。手术治疗22例，R0切除率63.6%，术中平均淋巴结清扫（57.0±15.6）枚。手术组患者中位无疾病进展（mPFS）时间为10.5个月，中位总生存期（OS）16.5个月，未手术组mPFS为2.5个月，OS为5,5个月。
2019年ASCO GI期间，Janjigian等报道了既往未接受治疗的Her-2+++/FISH（+）的晚期食管胃结合部腺癌病例，所有患者接受曲妥株单抗+帕博利株单抗+XELOX化疗，研究入组37例，总的ORR率达到87%。该研究结果最近发表在Lancet Oncol杂志。2019年以来国内陆续上市了多家自主研发的PD-1制剂，作者有幸参加了数场肿瘤内科医师有关PD-1在胃癌领域应用前景的研讨会，大家一致认为：PD-1单药二线后治疗有效率12%左右，二线后未选择和化疗相似，CPS评分越高可能越有优势，一线联合化疗显示初步优势，联合抗血管可能更佳，HER-2阳性患者联合靶向+化疗更理想。基于上述共识，本院设计了白蛋白紫杉醇+S-1+阿帕替尼+PD-1四药联合用于IV胃癌的转化治疗的探索研究方案注册研究。目前已经入组20例，平均治疗7个周期，除1例服用阿帕替尼出现严重皮肤反应外，没有发生抗PD-1单抗相关的严重毒副反应。初步评估疗效：临床完全缓解（cCR）2例，cPR 14例，cSD 3例，cPD 1例，ORR超过90%。本院另一项单中心小样本注册研究探讨了SOX联合抗PD-1单抗在局部进展期胃癌新辅助治疗中的价值，已经接受手术10例，其中病理完全缓解率为30%。患者手术安全性良好。
PHOENIX系列研究使伴有腹膜转移的胃癌病人的治疗初现曙光，以紫杉醇为基础的三药静脉化疗在局部晚期胃癌病人的转化治疗方面取得了临床疗效，HIPEC联合PHOENIX方案有望进一步提高有腹膜转移胃癌病例的转化切除率，阿帕替尼一线联合化疗提高了晚期胃癌病人的手术转化率，化疗+抗血管靶向药物+免疫治疗有望在胃癌的转化治疗中发挥更重要作用。
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