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Anne今天继续为大家分享保险知识
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最近，一起支付宝蚂蚁保险的好医保·长期医疗“拒赔”案例又在圈内刷屏了。
案件经过：
一位购买了好医保·长期医疗险的客户在2019年3月7日时因心律失常需要进行微创手术，在“武汉亚洲心脏病医院”住院治疗，该医院是属于卫生监管部门颁发的三级甲等医院，同时也属于医保定点医院。
但是在向保险公司申请理赔时，却因“医院属于私立医院”，不符合条款约定的医院范围而拒绝赔付。
后经核实，“武汉亚洲心脏病医院”的确不是公立医院，而条款中也的确约定必须是在“二级及以上公立医院”就医才可以获得理赔。
为什么这个没有在定点医院看病这么严重，还会导致拒赔？
这样拒赔合理吗？
Anne今天就把保险条款中关于“医院范围的约定”，结合最高人民法院关于保险法司法解释（三），给大家做个解析。
本文内容：
3、条文解读
4、实务指导（如何界定“定点医院”和“紧急就医情况”）
5、理赔指导（如何避免这类问题，顺利理赔？）
背景知识
人身保险合同中，保险公司为控制风险（虚假住院、虚假治疗、违规收费等医疗乱象还是存在的），往往会在保险合同中约定被保人必须到指定的医院就医，否则不予赔付。
有些医疗保险条例会在合同中载明，比如：指定医院的名录或在网站上公布各地定点医院名录。
也有医疗保险条款约定就医医院的等级，比如：医院为卫生部医院分类中二级合格或二级合格以上的医院，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
比如：医院为卫生部评审确定的二级或二级以上的公立医院，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
如下图显示：
保险事故发生后，被保人申请理赔，保险人以被保人先未在保险合同对于约定的医疗机构治疗为由拒绝给付保险金。
这样的做法，在司法上，是否合理？司法上是否认可其条款的效力？
司法解释
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）：
第二十三条 保险人以被保人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持，但被保人因情况紧急必须立即就医的除外。
【关联规定】
《保险法》第2条、第17条、第19条、第30条；
《合同法》第40条；
《国务院关于加快发展商业健康保险的若干意见》
条文解读
对于指定定点医院条款的效力问题，存在【有效说】和【无效说】两种观点。
有效说认为，被保人与医院串通骗取保险金的情况在实践中时有发生，指定医院条款有助于减少这些不诚信行为，对其效力应予以认可。
无效说则认为，此类条款实质是保险人为被保人设定了特定义务，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的法定义务，属于无效条款。
司法解释采取折中观点，原则上认可指定定点医院条款的效力，同时规定例外规定。
首先，认可保险合同关于定点医院条款的效力，认为保险人以被保人未在保险合同约定的医疗服务机构网络中进行医疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。
同时，作出例外规定。被保险人因紧急情况必须立即就医而导致未能在保险合同约定的医疗服务机构网络中进行医疗的，保险人应给付保险金。
用人话说， 未在保险条款约定的医院就诊，保险公司拒赔是合理合法的，但是紧急情况除外。
实务指导
一、如何界定“因紧急情况必须立即就医”
被保险人须就其紧急情况未能在约定的机构就医这一事实承担举证责任。被保险人可通过提供急诊证明以及其他能够证明存在情况紧急必须立即就医的情形。因医院的医疗水平以及具体病情的诊疗需要，并非被保险人能够控制和判断，对于被保险人先到定点医院就诊，后定点医院根据患者病情要求被保险人转院的，应当认定被保人已经依据保险合同约定到指定的医疗服务机构网络中进行医疗，保险人应承担给付保险金的责任。
各个保险公司的定点医疗机构应该是全国统一的，但实践中有些保险公司可能会私下修改医疗机构名录，仅限于保险签订当地的医疗机构，这种限制应认定为无效。约定医疗服务机构网络 发生变化的，应当及时告知投保人、被保人，且涵盖的范围不得低于合同订立时的范围。
如果存在之后变化范围小于合同订立时的范围，保险人以变更后的范围主张不承担保险责任的，人民法院不予支持，除非保险人可证明该范围变化经过投保人的同意。
理赔指导
这个案例的确给所有人都提了一个大大的醒：
并非标着“三甲”、“医保定点”的医院就属于公立医院.
如果未按条款约定的医院就医，是不能获得理赔的。
过来人的案例是最好的教科书，那么接下来Anne分享几点小技巧，教大家如何避免这类问题，顺利理赔。
如何避免这些问题，顺利理赔？
01 首先，我们必须清楚合同规定的医院要求。
各保险公司要求各有不同,但都会在保险条款中，对约定的“医院”范围进行明确的解释。所以在购买保险的时候，必须了解清楚所购买的保险对约定的
“医院”的释义，做到心中有数。.......
02 就医前，先确定医院是不是符合要求的医院。
医保定点医院≠商业保险定点医院。所以在就医前，必须了解清楚医院的属性，是二级医院还是三级医院？是公立医院还是私立医院？
第一看——看招牌，看病历本，医院简介。一般医院都会有简单介绍，他会把自己的评级写在上面，病历本上面也会有显示，有的医院官网也有显示。
第二问——问医生护士，问医院，问保险公司。可以在就诊前，致电医院的服务热线，咨询清楚，也可以咨询下医生护士，不过有些医生护士也不一定了解确定的，因为医院评级是时有变动的。 出险了，要住院，及时报案，报案的时候，保险公司会询问到在哪家医院就医，他们会给出一定的指导。也可以主动致电保险公司确认即将去的医院是否为定点医院。有些医院，他医疗水平很高，在当地口碑也好，但是他的评级没有上去，一般也不属于条款约定的医院。
第三查——上网查。登录网站：中国医院等级查询系统查询https://www.hqms.org.cn/usp/roster/index.jsp
PS：县级以上的人民医院，基本上都属于二级医院，带“卫生院”，“镇医院”等字眼的，基本上是一级医院。带康复的或某种专科医院就需要特别确认的。
03 及时联系代理人或经纪人，向保险公司报案。
及时和自己的保险代理人或保险经纪人联系，以便第一时间确定报案和了解治疗注意要点，并且要及时向保险公司报案。
报案后，保险公司会引导理赔的事宜的。当然如果有专业的代理人或经纪人更好，能给你更专业的指引，帮你报案和处理理赔事宜（比如Anne我，哈哈哈~）。因医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，了解清楚注意要点，理赔起来会更加顺利。
本 文 小 结
保险门道多，是非常专业的一个事儿，出险后，一定要到定点医院就诊，理赔就能少点烦恼。同时第一时间确定报案和了解治疗注意要点也是很必要的哈。
今天的分享就到这里了，顺便Get几点实用的小建议吧↓↓↓
几点建议：
1、小病小痛，花费不多，不想动商业保险报销，直接就近治疗，去社区医院看看就行；
2、需要住院、手术治疗的，可就近选择二级医院以上公立医院就诊。国内大部分保险都是约定二级或二级以上的公立医院的。
3、如果遇到大病，建议去三级以上的综合性医院。
4、有个小贴士：一般遇到紧急情况可就近治疗，待病情稳定需转院至定点医院，具体是24小时内、还是3天内需转院，需看条款，因各公司不同。
PS：保险产品没有什么最好最实惠的，只有最适合的。
保险一定要根据自己的家庭经济情况和家庭成员的健康状况合理搭配。
如有保险方面的问题，欢迎随时与我交流哦。
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