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Anne今天繼續為大家分享保險知識
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最近，一起支付寶螞蟻保險的好醫保·長期醫療“拒賠”案例又在圈內刷屏了。
案件經過：
一位購買了好醫保·長期醫療險的客戶在2019年3月7日時因心律失常需要進行微創手術，在“武漢亞洲心臟病醫院”住院治療，該醫院是屬於衛生監管部門頒發的三級甲等醫院，同時也屬於醫保定點醫院。
但是在向保險公司申請理賠時，卻因“醫院屬於私立醫院”，不符合條款約定的醫院範圍而拒絕賠付。
後經核實，“武漢亞洲心臟病醫院”的確不是公立醫院，而條款中也的確約定必須是在“二級及以上公立醫院”就醫才可以獲得理賠。
為什麼這個沒有在定點醫院看病這麼嚴重，還會導致拒賠？
這樣拒賠合理嗎？
Anne今天就把保險條款中關於“醫院範圍的約定”，結合最高人民法院關於保險法司法解釋（三），給大家做個解析。
本文內容：
3、條文解讀
4、實務指導（如何界定“定點醫院”和“緊急就醫情況”）
5、理賠指導（如何避免這類問題，順利理賠？）
背景知識
人身保險合同中，保險公司為控制風險（虛假住院、虛假治療、違規收費等醫療亂象還是存在的），往往會在保險合同中約定被保人必須到指定的醫院就醫，否則不予賠付。
有些醫療保險條例會在合同中載明，比如：指定醫院的名錄或在網站上公佈各地定點醫院名錄。
也有醫療保險條款約定就醫醫院的等級，比如：醫院為衛生部醫院分類中二級合格或二級合格以上的醫院，不包括主要作為康復、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。
比如：醫院為衛生部評審確定的二級或二級以上的公立醫院，不包括主要作為康復、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。
如下圖顯示：
保險事故發生後，被保人申請理賠，保險人以被保人先未在保險合同對於約定的醫療機構治療為由拒絕給付保險金。
這樣的做法，在司法上，是否合理？司法上是否認可其條款的效力？
司法解釋
最高人民法院關於適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）：
第二十三條 保險人以被保人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予以支持，但被保人因情況緊急必須立即就醫的除外。
【關聯規定】
《保險法》第2條、第17條、第19條、第30條；
《合同法》第40條；
《國務院關於加快發展商業健康保險的若干意見》
條文解讀
對於指定定點醫院條款的效力問題，存在【有效說】和【無效說】兩種觀點。
有效說認為，被保人與醫院串通騙取保險金的情況在實踐中時有發生，指定醫院條款有助於減少這些不誠信行為，對其效力應予以認可。
無效說則認為，此類條款實質是保險人為被保人設定了特定義務，屬於隱藏性義務條款，該條款將保險人控制風險的責任轉嫁於被保險人，加重了被保險人的法定義務，屬於無效條款。
司法解釋採取折中觀點，原則上認可指定定點醫院條款的效力，同時規定例外規定。
首先，認可保險合同關於定點醫院條款的效力，認為保險人以被保人未在保險合同約定的醫療服務機構網絡中進行醫療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予以支持。
同時，作出例外規定。被保險人因緊急情況必須立即就醫而導致未能在保險合同約定的醫療服務機構網絡中進行醫療的，保險人應給付保險金。
用人話說， 未在保險條款約定的醫院就診，保險公司拒賠是合理合法的，但是緊急情況除外。
實務指導
一、如何界定“因緊急情況必須立即就醫”
被保險人須就其緊急情況未能在約定的機構就醫這一事實承擔舉證責任。被保險人可通過提供急診證明以及其他能夠證明存在情況緊急必須立即就醫的情形。因醫院的醫療水平以及具體病情的診療需要，並非被保險人能夠控制和判斷，對於被保險人先到定點醫院就診，後定點醫院根據患者病情要求被保險人轉院的，應當認定被保人已經依據保險合同約定到指定的醫療服務機構網絡中進行醫療，保險人應承擔給付保險金的責任。
各個保險公司的定點醫療機構應該是全國統一的，但實踐中有些保險公司可能會私下修改醫療機構名錄，僅限於保險簽訂當地的醫療機構，這種限制應認定為無效。約定醫療服務機構網絡 發生變化的，應當及時告知投保人、被保人，且涵蓋的範圍不得低於合同訂立時的範圍。
如果存在之後變化範圍小於合同訂立時的範圍，保險人以變更後的範圍主張不承擔保險責任的，人民法院不予支持，除非保險人可證明該範圍變化經過投保人的同意。
理賠指導
這個案例的確給所有人都提了一個大大的醒：
並非標著“三甲”、“醫保定點”的醫院就屬於公立醫院.
如果未按條款約定的醫院就醫，是不能獲得理賠的。
過來人的案例是最好的教科書，那麼接下來Anne分享幾點小技巧，教大家如何避免這類問題，順利理賠。
如何避免這些問題，順利理賠？
01 首先，我們必須清楚合同規定的醫院要求。
各保險公司要求各有不同,但都會在保險條款中，對約定的“醫院”範圍進行明確的解釋。所以在購買保險的時候，必須瞭解清楚所購買的保險對約定的
“醫院”的釋義，做到心中有數。.......
02 就醫前，先確定醫院是不是符合要求的醫院。
醫保定點醫院≠商業保險定點醫院。所以在就醫前，必須瞭解清楚醫院的屬性，是二級醫院還是三級醫院？是公立醫院還是私立醫院？
第一看——看招牌，看病歷本，醫院簡介。一般醫院都會有簡單介紹，他會把自己的評級寫在上面，病歷本上面也會有顯示，有的醫院官網也有顯示。
第二問——問醫生護士，問醫院，問保險公司。可以在就診前，致電醫院的服務熱線，諮詢清楚，也可以諮詢下醫生護士，不過有些醫生護士也不一定了解確定的，因為醫院評級是時有變動的。 出險了，要住院，及時報案，報案的時候，保險公司會詢問到在哪家醫院就醫，他們會給出一定的指導。也可以主動致電保險公司確認即將去的醫院是否為定點醫院。有些醫院，他醫療水平很高，在當地口碑也好，但是他的評級沒有上去，一般也不屬於條款約定的醫院。
第三查——上網查。登錄網站：中國醫院等級查詢系統查詢https://www.hqms.org.cn/usp/roster/index.jsp
PS：縣級以上的人民醫院，基本上都屬於二級醫院，帶“衛生院”，“鎮醫院”等字眼的，基本上是一級醫院。帶康復的或某種專科醫院就需要特別確認的。
03 及時聯繫代理人或經紀人，向保險公司報案。
及時和自己的保險代理人或保險經紀人聯繫，以便第一時間確定報案和了解治療注意要點，並且要及時向保險公司報案。
報案後，保險公司會引導理賠的事宜的。當然如果有專業的代理人或經紀人更好，能給你更專業的指引，幫你報案和處理理賠事宜（比如Anne我，哈哈哈~）。因醫院給的一切資料是保險公司理賠部判定理賠與否的重要依據，瞭解清楚注意要點，理賠起來會更加順利。
本 文 小 結
保險門道多，是非常專業的一個事兒，出險後，一定要到定點醫院就診，理賠就能少點煩惱。同時第一時間確定報案和了解治療注意要點也是很必要的哈。
今天的分享就到這裡了，順便Get幾點實用的小建議吧↓↓↓
幾點建議：
1、小病小痛，花費不多，不想動商業保險報銷，直接就近治療，去社區醫院看看就行；
2、需要住院、手術治療的，可就近選擇二級醫院以上公立醫院就診。國內大部分保險都是約定二級或二級以上的公立醫院的。
3、如果遇到大病，建議去三級以上的綜合性醫院。
4、有個小貼士：一般遇到緊急情況可就近治療，待病情穩定需轉院至定點醫院，具體是24小時內、還是3天內需轉院，需看條款，因各公司不同。
PS：保險產品沒有什麼最好最實惠的，只有最適合的。
保險一定要根據自己的家庭經濟情況和家庭成員的健康狀況合理搭配。
如有保險方面的問題，歡迎隨時與我交流哦。
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