“王醫生，這邊機子給我用一下，我看一個病人，5號機子看乳房超聲不清楚”，方醫生帶了一個患者過來了。這是上個月我在超聲科學習ABVS的事。一上機就發現病灶有問題，後方衰減很明顯，又做了血流，彈性阻力，彈性評分，結果都不太好，腋窩淋巴結結構不清晰，淋巴門消失。BI-RADS分級：4C類。後來隨訪病理結果，是浸潤性導管癌，分子分型是三陰性，現在手術做過了，正在接受化療。家人和患者本人都不理解，為什麼在哺乳期會患有乳腺癌，餵奶對乳房不是有好處的嘛？這也是我寫這篇文章的始因，
我想讓更多的人知道和了解妊娠相關性乳腺癌，以便早發現早處理，改善其預後。
妊娠相關性乳腺癌的現狀
妊娠相關性乳腺癌包含了所有在妊娠期及產後12個月內診斷的乳腺癌，上述的那個患者處在哺乳期3個月。我國乳腺癌的發病高峰為45-55歲，＜35歲的育齡期女性約佔5%-20%，30歲以下的佔2%-5%。數據統計顯示妊娠相關性乳腺癌佔1.5%-8.2%，考慮到我國的人口基數這是很大的人群。病因尚未明確，考慮兩方面的因素，遺傳因素 BRCA1/2 基因突變、乳腺癌家族史等；環境因素主要有飲食、工作壓力、高齡生育及高激素狀態等。妊娠期乳腺癌進展很快，又要考慮胎兒安全問題，所以處理起來很棘手。雖然有些研究表明某些治療方式在特定時期影響不大，但只是回顧性研究，前瞻性研究相對較少，很多未知的安全性很難評估。值得慶幸的是妊娠相關乳腺癌比較容易發生早產，但這些嬰兒的先天異常、生長受限或宮內死亡風險似乎並未增加，這也是讓患者有信心不終止妊娠的主要原因。
臨床特點
妊娠相關性乳腺癌平均年齡在32-38歲，臨床常表現為無痛性腫塊或侷限性增厚，偶爾伴有乳頭溢液。在妊娠和哺乳期容易被誤診，妊娠期和哺乳期乳房相對比較飽滿，腺體緻密，容易掩蓋腫塊，還跟患者的認知有關，有些臨床醫生沒有經驗也容易漏診。上面遇到哺乳期患者就是發現乳房腫塊，催乳師告知是積乳，按摩半個月後沒有消腫，來院檢查才發現是乳腺癌。妊娠或哺乳期發現腫塊，尤其是新發腫塊2周內沒有消失的一定要到醫院就診。
檢查和診斷：
影像學檢查：目前評估的方法要結合臨床體檢，影像學檢查，活檢。超聲是首選，鉬靶和磁共振檢查。超聲檢查因為不需要考慮電離輻射，一般都能接受。但是對於鉬靶和磁共振，尤其是活檢很多人是排斥的。研究表明，腹部使用良好的鉛屏障的情況下使用鉬靶攝片是安全的。目前研究對於妊娠使用磁共振是有爭議的，有些未知因素存在，至少在孕早期不建議使用。2013年的ESMO指南中關於癌症、妊娠和生育的臨床實踐中指出：在其他手段不能確診或可疑的故、腦轉移的情況下可以考慮使用MRI，但是不能使用影像顯像劑。不建議患者使用CT檢查，尤其是孕中晚期子宮已經超出骨盆之上，CT檢查會讓嬰兒暴露在較高的放射劑量之下。國家放射學保護委員會建議孕早期可以接受放射總劑量在50mGy以下，如果在100-150mGy下屬於高風險因素需要考慮終止妊娠，≥150mGy下建議終止妊娠。相對而言，放射性骨掃描是安全的，暴露劑量只有1.94mGy。
血清學檢查和活檢：妊娠本身對患者體內的血清學腫瘤標記物如CA125、CA153影響很大，臨床上不做參考意見。妊娠期鹼性磷酸酶也會較正常值升高2-4倍，不能作為協助骨轉移的診斷手段。活檢是孕產婦最排斥的檢查，但是對於臨床上新發的可疑包塊以及持續存在超過2-4周的乳腺腫塊有必要進行活檢，空心針穿刺是一個不錯的選擇，臨床上對病理醫生要求比較高。雖然有個別患者在哺乳期期穿刺發生過乳瘻，但是總體來說還是安全可靠的，乳瘻也可以繼續哺乳，只不過後期需要處理一下。
手術：我國目前妊娠相關性乳腺癌的治療偏向於終止妊娠，一方面是因為發現較遲，臨床分期相對偏晚，另一方面考慮到治療對胎兒的影響，繼續妊娠對乳腺癌治療和療效的影響。當然這個決定也不能完全取決於臨床醫生還要看患者本人及家屬的意見。實際上，研究發信阿妊娠期是實施產科意外的手術和麻醉是安全的，妊娠期的乳腺和腋窩手術對胎兒發育沒有明顯影響。在孕早中期，全身麻醉可能會增加自然流產的風險，一般建議12周以後再實施手術。不過前哨淋巴結活檢不建議實施，因為所用的藍染材料，我們常說的美蘭有2%過敏的風險，這種過敏可能會帶來生命危險。
化療：化療在孕早中期是不建議的，一般會盡可能延長妊娠期待順利分娩後再實施。化療藥物對胎兒有致畸、流產、宮內生長髮育遲緩、早產等不良影響，尤其在孕早期，這是胎兒器官形成的關鍵時期。蒽環類和紫杉類藥物是乳腺癌化療中最常見的藥物，目前的研究顯示在孕中晚期使用是相對安全的，不過建議多柔比星的劑量應低於70mg/m2。動物實驗顯示紫杉類和多西他賽這兩種藥物通過胎盤的濃度很低，對胎兒來說沒有明顯影響，但是相關性的數據相對較少，妊娠期不建議常規使用紫杉類藥物。這裡還要提一點關於化療劑量的計算，一般情況下是根據身高體重計算出體表面積然後根據指南推薦的單位體表面積劑量得出的，但是對於孕婦來說要考慮到孕期藥代動力學，胎兒本身和羊水的重量等等。
放療、內分泌和靶向治療：因為這三種不是第一時間要選擇的治療，都是在術後進行的，所以放在一起講了。放療在妊娠期是不建議的，而保乳手術又必須要放療，因此對於妊娠期患者一般會建議選擇改良根治術，雖然改良根治術，術後也有可能需要放療，但是畢竟降低了放療的概率。因為術後超過6個月再放療可能還會導致復發風險增加，這一點是患者不願意面對的。對於孕晚期的患者可以選擇保乳術，因為這不會耽誤放療的時間。
至於靶向治療，之前寫過乳腺癌患者術後生育問題中，提到過孕早期曲妥珠單抗不會進入胎盤，但是孕中期使用曲妥珠單抗會增加羊水減少的風險，因此在妊娠期不建議使用。這與我們說的在使用曲妥珠單抗治療過程中發現妊娠需要終止使用是相符合的。內分泌治療他莫昔芬對胎兒是有致畸作用的，妊娠期禁止使用，其實一般情況下經歷過手術化療後寶寶基本都是娩出後了，這一點不需要考慮的，知道一下就可以了。
妊娠期乳腺癌治療後哺乳的問題：這主要是針對保乳手術後的乳房來說，我們知道保乳術後需要對術野和鎖骨上下常規放療，放療後的乳房導管上皮以及導管和小葉都有一定的變化。與對側正常的乳房相比腫脹程度和泌乳量都會減少，乳汁成分也有有所變化，脂肪量相對較少，含鹽成分和鹼性磷酸酶增加。泌乳量主要跟乳房容積變化、放療劑量和個體對放療的敏感性相關，與患者年齡和其他治療無明顯相關性。要知道正常情況下雙側乳房啟動2/3的功能就能哺乳一對雙胞胎，因此這些泌乳量的減少對一個寶寶來說基本沒有影響，如果是雙保胎可能需要混合餵養嗎，但也不是絕對的。
妊娠相關性乳腺癌的預後
這是臨床醫生和患者都關注的問題，和傳統觀點不一樣的是，妊娠相關性乳腺癌的預後與一般的乳腺癌相比並不差。研究顯示妊娠期間、之後發現乳腺癌，不會顯著增加死亡風險，妊娠對於乳腺癌女性生存並無顯著不良影響。不過有一點要指出的是妊娠之後短期內被診斷出雌激素受體陽性乳腺癌的患者可能死亡風險較高，這種乳腺癌妊娠本身就是一個危險因素，妊娠期體內雌、孕激素水平非常高，這些激素將會極大的刺激乳腺癌細胞的生長和增殖，這些也是導致乳腺腫瘤迅速增長及轉移的高風險因素，是預後不良的一個因素。總體來說，妊娠相關性乳腺癌的預後與分期相同的乳腺癌相似，臨床中預後差主要跟診斷延遲，分期偏晚相關。早發現早處理就能很好的改善預後，研究發現如果提早 1 個月發現腫塊並確診將會降低約 0.9% 的腋窩淋巴結轉移風險，淋巴結轉移是一個獨立的預後因素。
個人的意見：針對終止分娩的時機，患者要仔細考慮，目前的研究都是基於以前的數據，這一點需要注意，前瞻性研究相對較少。也有研究發現妊娠相關乳腺癌與妊娠無關乳腺癌相比，生物學特徵不同，尤其Ki67高標的LuminalB型和HER2型的妊娠相關乳腺癌提示結局不良。因此對於妊娠期乳腺癌還應該特別重視，和非妊娠期有所不同，進展相對較快。孕前、孕中、孕後都不能忽視乳房健康檢查，研究顯示分娩後五年內乳腺癌的風險會有所增加，生育 5 年後將會達到高峰，生育對乳房的保護因素在五年後才會發生作用，所以說願意生孩子的女生都是真愛，這有點誇張，但是確實需要注意。
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