“王医生，这边机子给我用一下，我看一个病人，5号机子看乳房超声不清楚”，方医生带了一个患者过来了。这是上个月我在超声科学习ABVS的事。一上机就发现病灶有问题，后方衰减很明显，又做了血流，弹性阻力，弹性评分，结果都不太好，腋窝淋巴结结构不清晰，淋巴门消失。BI-RADS分级：4C类。后来随访病理结果，是浸润性导管癌，分子分型是三阴性，现在手术做过了，正在接受化疗。家人和患者本人都不理解，为什么在哺乳期会患有乳腺癌，喂奶对乳房不是有好处的嘛？这也是我写这篇文章的始因，
我想让更多的人知道和了解妊娠相关性乳腺癌，以便早发现早处理，改善其预后。
妊娠相关性乳腺癌的现状
妊娠相关性乳腺癌包含了所有在妊娠期及产后12个月内诊断的乳腺癌，上述的那个患者处在哺乳期3个月。我国乳腺癌的发病高峰为45-55岁，＜35岁的育龄期女性约占5%-20%，30岁以下的占2%-5%。数据统计显示妊娠相关性乳腺癌占1.5%-8.2%，考虑到我国的人口基数这是很大的人群。病因尚未明确，考虑两方面的因素，遗传因素 BRCA1/2 基因突变、乳腺癌家族史等；环境因素主要有饮食、工作压力、高龄生育及高激素状态等。妊娠期乳腺癌进展很快，又要考虑胎儿安全问题，所以处理起来很棘手。虽然有些研究表明某些治疗方式在特定时期影响不大，但只是回顾性研究，前瞻性研究相对较少，很多未知的安全性很难评估。值得庆幸的是妊娠相关乳腺癌比较容易发生早产，但这些婴儿的先天异常、生长受限或宫内死亡风险似乎并未增加，这也是让患者有信心不终止妊娠的主要原因。
临床特点
妊娠相关性乳腺癌平均年龄在32-38岁，临床常表现为无痛性肿块或局限性增厚，偶尔伴有乳头溢液。在妊娠和哺乳期容易被误诊，妊娠期和哺乳期乳房相对比较饱满，腺体致密，容易掩盖肿块，还跟患者的认知有关，有些临床医生没有经验也容易漏诊。上面遇到哺乳期患者就是发现乳房肿块，催乳师告知是积乳，按摩半个月后没有消肿，来院检查才发现是乳腺癌。妊娠或哺乳期发现肿块，尤其是新发肿块2周内没有消失的一定要到医院就诊。
检查和诊断：
影像学检查：目前评估的方法要结合临床体检，影像学检查，活检。超声是首选，钼靶和磁共振检查。超声检查因为不需要考虑电离辐射，一般都能接受。但是对于钼靶和磁共振，尤其是活检很多人是排斥的。研究表明，腹部使用良好的铅屏障的情况下使用钼靶摄片是安全的。目前研究对于妊娠使用磁共振是有争议的，有些未知因素存在，至少在孕早期不建议使用。2013年的ESMO指南中关于癌症、妊娠和生育的临床实践中指出：在其他手段不能确诊或可疑的故、脑转移的情况下可以考虑使用MRI，但是不能使用影像显像剂。不建议患者使用CT检查，尤其是孕中晚期子宫已经超出骨盆之上，CT检查会让婴儿暴露在较高的放射剂量之下。国家放射学保护委员会建议孕早期可以接受放射总剂量在50mGy以下，如果在100-150mGy下属于高风险因素需要考虑终止妊娠，≥150mGy下建议终止妊娠。相对而言，放射性骨扫描是安全的，暴露剂量只有1.94mGy。
血清学检查和活检：妊娠本身对患者体内的血清学肿瘤标记物如CA125、CA153影响很大，临床上不做参考意见。妊娠期碱性磷酸酶也会较正常值升高2-4倍，不能作为协助骨转移的诊断手段。活检是孕产妇最排斥的检查，但是对于临床上新发的可疑包块以及持续存在超过2-4周的乳腺肿块有必要进行活检，空心针穿刺是一个不错的选择，临床上对病理医生要求比较高。虽然有个别患者在哺乳期期穿刺发生过乳瘘，但是总体来说还是安全可靠的，乳瘘也可以继续哺乳，只不过后期需要处理一下。
手术：我国目前妊娠相关性乳腺癌的治疗偏向于终止妊娠，一方面是因为发现较迟，临床分期相对偏晚，另一方面考虑到治疗对胎儿的影响，继续妊娠对乳腺癌治疗和疗效的影响。当然这个决定也不能完全取决于临床医生还要看患者本人及家属的意见。实际上，研究发信阿妊娠期是实施产科意外的手术和麻醉是安全的，妊娠期的乳腺和腋窝手术对胎儿发育没有明显影响。在孕早中期，全身麻醉可能会增加自然流产的风险，一般建议12周以后再实施手术。不过前哨淋巴结活检不建议实施，因为所用的蓝染材料，我们常说的美兰有2%过敏的风险，这种过敏可能会带来生命危险。
化疗：化疗在孕早中期是不建议的，一般会尽可能延长妊娠期待顺利分娩后再实施。化疗药物对胎儿有致畸、流产、宫内生长发育迟缓、早产等不良影响，尤其在孕早期，这是胎儿器官形成的关键时期。蒽环类和紫杉类药物是乳腺癌化疗中最常见的药物，目前的研究显示在孕中晚期使用是相对安全的，不过建议多柔比星的剂量应低于70mg/m2。动物实验显示紫杉类和多西他赛这两种药物通过胎盘的浓度很低，对胎儿来说没有明显影响，但是相关性的数据相对较少，妊娠期不建议常规使用紫杉类药物。这里还要提一点关于化疗剂量的计算，一般情况下是根据身高体重计算出体表面积然后根据指南推荐的单位体表面积剂量得出的，但是对于孕妇来说要考虑到孕期药代动力学，胎儿本身和羊水的重量等等。
放疗、内分泌和靶向治疗：因为这三种不是第一时间要选择的治疗，都是在术后进行的，所以放在一起讲了。放疗在妊娠期是不建议的，而保乳手术又必须要放疗，因此对于妊娠期患者一般会建议选择改良根治术，虽然改良根治术，术后也有可能需要放疗，但是毕竟降低了放疗的概率。因为术后超过6个月再放疗可能还会导致复发风险增加，这一点是患者不愿意面对的。对于孕晚期的患者可以选择保乳术，因为这不会耽误放疗的时间。
至于靶向治疗，之前写过乳腺癌患者术后生育问题中，提到过孕早期曲妥珠单抗不会进入胎盘，但是孕中期使用曲妥珠单抗会增加羊水减少的风险，因此在妊娠期不建议使用。这与我们说的在使用曲妥珠单抗治疗过程中发现妊娠需要终止使用是相符合的。内分泌治疗他莫昔芬对胎儿是有致畸作用的，妊娠期禁止使用，其实一般情况下经历过手术化疗后宝宝基本都是娩出后了，这一点不需要考虑的，知道一下就可以了。
妊娠期乳腺癌治疗后哺乳的问题：这主要是针对保乳手术后的乳房来说，我们知道保乳术后需要对术野和锁骨上下常规放疗，放疗后的乳房导管上皮以及导管和小叶都有一定的变化。与对侧正常的乳房相比肿胀程度和泌乳量都会减少，乳汁成分也有有所变化，脂肪量相对较少，含盐成分和碱性磷酸酶增加。泌乳量主要跟乳房容积变化、放疗剂量和个体对放疗的敏感性相关，与患者年龄和其他治疗无明显相关性。要知道正常情况下双侧乳房启动2/3的功能就能哺乳一对双胞胎，因此这些泌乳量的减少对一个宝宝来说基本没有影响，如果是双保胎可能需要混合喂养吗，但也不是绝对的。
妊娠相关性乳腺癌的预后
这是临床医生和患者都关注的问题，和传统观点不一样的是，妊娠相关性乳腺癌的预后与一般的乳腺癌相比并不差。研究显示妊娠期间、之后发现乳腺癌，不会显著增加死亡风险，妊娠对于乳腺癌女性生存并无显著不良影响。不过有一点要指出的是妊娠之后短期内被诊断出雌激素受体阳性乳腺癌的患者可能死亡风险较高，这种乳腺癌妊娠本身就是一个危险因素，妊娠期体内雌、孕激素水平非常高，这些激素将会极大的刺激乳腺癌细胞的生长和增殖，这些也是导致乳腺肿瘤迅速增长及转移的高风险因素，是预后不良的一个因素。总体来说，妊娠相关性乳腺癌的预后与分期相同的乳腺癌相似，临床中预后差主要跟诊断延迟，分期偏晚相关。早发现早处理就能很好的改善预后，研究发现如果提早 1 个月发现肿块并确诊将会降低约 0.9% 的腋窝淋巴结转移风险，淋巴结转移是一个独立的预后因素。
个人的意见：针对终止分娩的时机，患者要仔细考虑，目前的研究都是基于以前的数据，这一点需要注意，前瞻性研究相对较少。也有研究发现妊娠相关乳腺癌与妊娠无关乳腺癌相比，生物学特征不同，尤其Ki67高标的LuminalB型和HER2型的妊娠相关乳腺癌提示结局不良。因此对于妊娠期乳腺癌还应该特别重视，和非妊娠期有所不同，进展相对较快。孕前、孕中、孕后都不能忽视乳房健康检查，研究显示分娩后五年内乳腺癌的风险会有所增加，生育 5 年后将会达到高峰，生育对乳房的保护因素在五年后才会发生作用，所以说愿意生孩子的女生都是真爱，这有点夸张，但是确实需要注意。
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