包括冠心病在內的很多心血管疾病（CVD）屬於多基因複雜疾病，即在遺傳變異的背景下加上一些後天環境影響才能致病。是先天遺傳更重要，還是後天影響更大？
美國當地時間3月28日，在美國心臟病學會2020年會/世界心臟病學大會（ACC2020/WCC）虛擬會議上，一項自然隨機試驗顯示，CVD的終生風險在很大程度上取決於低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和收縮壓的暴露。
1 研究背景與設計
多基因評分（PGS）可以預測終生髮生CVD的風險，早期篩查對預防和治療CVD有益處。不過，在不同水平的LDL-C和收縮壓情況下，PGS對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）終生風險的影響尚不清楚。
圖1. LDL-C和收縮壓對冠心病的終生風險具有累積效應。
納入英國生物樣本庫中的445,566例受試者，女性佔54%，入組時平均年齡57.2歲，末次隨訪時平均年齡65.2歲，平均LDL-C為138 mg/dl，載脂蛋白B為104.4 mg/dl，平均收縮壓為137.8 mmHg。主要終點為主要冠脈事件，包括首次致死性或非致死性心肌梗死，或行冠狀動脈血運重建術。
2 主要結果
隨訪期間，445,774例受試者中23,032例發生了主要冠脈事件。
高LDL-C（177 mg/dl）、高收縮壓（142.5 mmHg）的男性受試者，主要冠脈事件的終生風險高達32.1%~92.6%，而低LDL-C（100 mg/dl）、低收縮壓（122.5 mmHg）的男性患者，主要冠脈事件的終生風險僅2.8%~8.1%。
同樣，高LDL-C和高收縮壓的女性受試者，主要冠脈事件的終生風險在10.6%~37.8%之間，而低LDL-C和低收縮壓的女性受試者，主要冠脈事件的終生風險低至0.9%~3.3%。
與PGS處於最低十分位值的受試者相比，PGS最高十分位者的主要冠脈事件終生風險升高3倍以上（RR 3.23，95%CI 3.01~3.47）。
圖2. LDL-C和收縮壓改變CVD風險的PGS軌跡。
評估終生風險的孟德爾隨機試驗分析顯示，在PGS每個十分位值內，主要冠脈事件的終生風險變化取決於LDL-C和收縮壓的終生暴露程度。
圖3. 在不同PGS水平下，LDL-C和收縮壓對CVD終生風險的影響。
此外，孟德爾隨機分析和觀察性分析均顯示，降脂治療可顯著降低主要冠脈事件風險。
圖5. 降脂治療與主要冠脈事件風險。
3 臨床啟示
在任何水平的PGS情況下，主要冠脈事件的終生風險變化很大，並且在很大程度上取決於LDL-C和收縮壓終生暴露的不同。將PGS和LDL-C、收縮壓結合使用，有助於確定可能從早期干預中獲益最大的人群，最大程度地減輕終生暴露於LDL-C和收縮壓的累積效應，從而個體化地預防CVD。
另外，如果LDL-C和收縮壓的終生暴露低，則CVD的終生風險可以維持在較低水平。由於LDL-C和收縮壓可以通過各種方式加以改變，故它們對終生風險的決定作用似乎超過了多基因易感性。
因此可以說，將LDL-C和收縮壓終生維持在較低水平，應該作為降低CVD終生風險的主要目標。
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