當前全球約有2.57億慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，其相關肝炎-肝硬化-肝癌三部曲已成為世界範圍內廣受關注的公共衛生問題。現階段我國約有9000萬慢性HBV感染者，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約有2000萬～3000萬人[1]，雖然乙型肝炎疫苗的實施對降低乙型肝炎發病率是有效的，但晚期肝病的發病率仍未見明顯下降[2]。目前治療CHB藥物包括干擾素α（IFN-α）和核苷（酸）類似物（NUCs）兩大類，但不能徹底清除肝細胞核內共價閉合環狀DNA（cccDNA），不能達到真正的徹底治癒。感染HBV後的轉歸與機體的免疫狀態密切相關，從免疫學的觀點看，肝細胞介導的免疫應答參與控制 HBV 感染，故治療CHB的關鍵是恢復慢性感染患者體內有效的細胞反應。已有研究證實，機體免疫系統可以通過非細胞破壞性機制清除cccDNA[3-4]。因此，CHB的免疫調節治療正受到人們的廣泛關注。
一、機體免疫在HBV感染中的作用
眾所周知，HBV的清除與否以及慢性HBV感染中肝臟的炎症損傷程度，均取決於機體的免疫應答。研究發現，固有免疫主要作用是快速抑制病毒的複製，而病毒最終的清除主要依賴於適應性免疫反應中 B 細胞產生的特異性抗體，以及 HBV特異性T細胞的殺傷作用[5]。
（一）B細胞在HBV感染中的認識
HBV感染後，由於抗原物質的釋放，會誘導機體 B 細胞產生相應的抗體如抗-HBs、抗-HBc及抗-HBe，其中只有抗-HBs對機體有保護性作用，而抗-HBc與病毒的複製水平沒有相關性。同時，HBV受體鈉離子-牛磺膽酸協同轉運蛋白（NTPC）的發現進一步闡明瞭表面抗體發揮保護性作用的機制，HBV主要是通過基因組前S1區與 NTPC 結合介導的病毒感染肝HBV細胞，若給予抗體作用則可阻斷HBV的感染[6]，因此在HBV 感染中，中和性抗體的產生在病毒清除中發揮著重要作用。而HBV感染中和抗體的產生是在HBsAg清除後才出現的，因此並不能在感染清除過程中評估抗-HBs陽性B細胞發揮的作用。有研究報道[7]，急性感染後期血清中的HBsAg已經轉陰，但是病毒仍在少量合成相關抗原，提示B細胞產生的中和抗體在早於病毒清除期已經在發揮作用。
通常慢性HBV感染患者體內缺乏抗體。有研究發現CHB患者記憶性B細胞的頻率下降，細胞功能是耗竭的[8]。近期的一些研究還發現， HBV慢性感染過程中，肝內B細胞能夠通過分泌一些細胞因子如IL-1來抑制HBV特異性CD8 + T細胞的功能，抑制肝臟炎症反應[9]。據此認為，在HBV感染過程中，B細胞既能夠產生抗體發揮免疫效應，也能夠作為抗原呈遞細胞（APC）參與免疫應答，同時還能夠通過分泌一些細胞因子參與調解 T 細胞的功能，減輕肝臟的炎症反應。
（二）T細胞在HBV感染中的認識
已證實急性HBV感染的患者毒性T細胞的應答可持續存在數十年，而慢性 HBV感染病毒清除的患者，也可檢測到CD8+T細胞的應答。隨著HBV感染黑猩猩模型的應用，CD8+T細胞的功能實驗逐步開展，在HBV感染的黑猩猩模型中應用抗體阻斷CD8+T細胞的功能，可以觀察到明顯的病毒清除延遲[10]。在HBV感染中，發揮抗病毒免疫的主要是CD8 +T細胞，但是在抗病毒過程中，CD4+T細胞的功能也是不可忽視的。研究發現，與慢性HBV感染患者相比，急性HBV感染者外周血單個核細胞（PBMCs）明顯增殖，且主要為CD4+T細胞，且刺激後的CD4+T細胞產生 IFN-γ，提示CD4+T細胞在core 抗原誘導的CD4+T細胞的抗病毒作用在 HBV 感染清除的免疫應答中起著重要作用[11]。調節性T細胞（Treg）通過分泌 IL-10和IL-35等抑炎性細胞因子發揮免疫抑制效應。在HBV感染過程中可見IL-10表達水平升高，且IL-10水平與血清病毒滴度及肝臟炎症程度密切相關[12]。在慢性HBV感染患者外周 CD4 + T 細胞中可檢測到 IL-35，而在健康個體中卻無法檢測到。這些細胞因子可能通過抑制T細胞的增殖和效應功能，從而參與乙型肝炎免疫耐受的維持[13]。新近研究還顯示，Treg可通過其表達的CTLA-4抑制濾泡輔助性T細胞（Tfh）的功能，從而導致其無法輔助 B 細胞功能成熟產生中和性抗體，導致 HBV感染持續；若通過抗體阻斷 CTLA-4的功能，則可恢復Tfh和B細胞的活化，介導病毒的清除（見圖1）[14]。
圖1 Treg在HBV感染中的調節作用
注：來自Wang X, Dong Q, Li Q, et al. Gastroenterology, 2018, 154(8): 2222-2236.
由此可見，在HBV感染過程中，適應性免疫反應發揮著重要作用，決定了感染的結局。B細胞和T細胞是適應性免疫應答中主要的免疫細胞。目前的研究一致認為，抗原特異性CD8+ T細胞功能的耗竭是HBV感染慢性化的主要原因，通過干預誘導T細胞功能紊亂的多種信號通路來重建效應T細胞的功能是目前治療慢性HBV感染的重要研究方向之一。
二、免疫調節劑在CHB中的應用
CHB患者在活動期出現免疫功能紊亂，影響和干擾效應細胞的代謝，進而使細胞免疫功能低下，但體液免疫功能亢進，造成HBV慢性持續感染和反覆肝損害。結合上述及文獻[15-16]，究其原因，免疫功能耐受或缺陷的主要因素包括：①自身免疫耐受致使機體針對HBV的免疫功能不成熟；②HBV感染淋巴細胞導致病毒特異性的T細胞應答缺陷，發生選擇性免疫抑制；③HBV通過下調免疫調節因子等表達來逃避免疫識別；④病毒突變造成T細胞受體的拮抗。基礎和臨床亦顯示，HBV的感染是集病毒、肝細胞和宿主免疫系統三者之間相互作用的過程，但現有抗病毒藥物尚不能充分有效地實現HBV的免疫控制。如何增強機體細胞免疫應答，上調特異性免疫，對此免疫調節治療成為CHB治癒目標的關鍵所在。臨床上用於治療CHB的免疫調節劑有細胞因子類如干擾素、小分子多肽類如胸腺素及肽與核苷酸複合物如脾氨肽等，可以通過免疫調節作用來增加抗病毒藥物的療效。
（一）干擾素類
對於IFN類而言，具有抗病毒和免疫調節的雙重作用，已廣泛應用於CHB的治療（圖2）。目前常用的IFN類主要是聚乙二醇干擾素α（PEG IFN-α）。值得注意的是，12kD PEG IFN-α-2b（商品名"佩樂能"）、40kD PEG IFN-α（商品名"派羅欣"）和40kD PEG IFN-α-2b（商品名"派格賓"）的上市時間分別為2001、2004及2016，從上市時間的軌跡來看，天然的2b 取代了非天然的2a，PEG結構從線型、U型發展到Y型，分子量從12kD發展到40kD，採用了高活性位點選擇性修飾，三者的發展和演變亦充分真實反映了科學技術的發展軌跡，發展趨勢是優中選優，其中40kD PEG IFN-α-2b上市近4年以來已經實踐證明其更勝一籌。在臨床實際中，多項研究[17-18]亦發現，PEG IFNα-2b及PEG IFNα-2a在治療CHB患者中除了抑制病毒的複製外，還可明顯抑制細胞增殖以及增強增強淋巴細胞對靶細胞的特異性細胞毒性等一系列免疫調節作用，且停藥後可獲得持續的免疫應答效應。我國指南[19]亦明確指出，NUCs和PEG IFN對固有免疫和適應性免疫影響不同，且NUCs強效抑制病毒複製可協助PEG IFN的免疫調節作用，為兩類藥物合理聯用提供了理論依據，可有望實現CHB的臨床治癒。
圖2 PEG IFN抗病毒作用的機制
（二）胸腺素
胸腺素是從牛胸腺發現並提純的有非特異性免疫調節活性和抗病毒效應的小分子多肽，其應用的主要優勢是有治療終點、有良好的安全性。研究表明，在IFN基礎上聯合胸腺素α1（Tα-1）可顯著增加CHB患者體內Th1細胞因子產生，並抑制IFN誘導的Th2細胞因子產生，從而提高CHB患者的免疫力[20]。有研究將IFN 聯合Tα-1治療HBeAg陽性CHB與單用IFN治療的對照試驗進行了薈萃分析，結果表明，聯合組在治療結束時與隨訪結束時較單藥治療組有更高的HBV DNA轉陰率、ALT復常率、HBeAg轉陰率與HBeAg血清學轉換率；在隨訪結束時，聯合治療組HBsAg轉陰率高於單藥治療組，且聯合治療組患者依從性良好，不良反應無明顯增加[21]。上述研究結果顯示，Tα-1可以增強CHB的抗病毒療效，且有一定的累積效應。然而，由於二者聯合療效有限，且均為針劑，使用頗感不便，從而限制了臨床推廣應用。
（三）脾氨肽
脾氨肽口服凍乾粉（復可託，FKT）為新型的肽與核苷酸複合物，主要來源於健康、新鮮的動物脾臟。其含有多種免疫調節因子和氨基酸，具有較強的免疫調節作用，主要作用機制是通過增強 T淋巴細胞的致死性、增殖和協同作用，調節輔助性T細胞的功能，以增強機體的免疫功能。目前，FKT被廣泛用於臨床免疫缺陷疾病、細胞免疫功能障礙等感染病以及惡性腫瘤的輔助治療[22-23]。對於CHB患者，HBV長期感染機體，導致機體抗病毒能力低下。FKT可增強Th細胞的功能，使T細胞分泌IL-2、IL-6及IFN-γ增加，並對組織中病毒的複製有一定的抑制作用，治療CHB有較好療效。多項研究發現[24-25]，正常的血清IL-2水平是維持CD4+ T細胞正常功能的重要條件，有研究結果表明[26]，IL-2與CD4+ /CD8+的比值呈正相關，IL-2水平低下與 CD4+T細胞減少和功能低下有關，其在某種程度上反映了機體的細胞免疫狀態。HBV感染導致機體T細胞亞群功能紊亂，CD4+ /CD8 +的比值降低，CHB患者血清 IL-2 水平顯著低於健康人群，經FKT治療後, 上述各項指標與健康組相比無顯著性差異，提示可調節CHB患者細胞因子的水平和細胞免疫功能，從而達到增強免疫功能的作用。
FKT通過提取和製劑工藝改良將平均分子量控制在3500Da左右，進一步提高了產品的療效和安全性，有研究結果[27]顯示，兒童使用FKT3個月後，CD4+、CD4+ /CD8+升高較對照組更明顯，大多患兒的 CD4+/CD8+趨於正常，臨床總有效率高於對照組，亦說明FKT可以調節T 淋巴細胞亞群失衡，改善細胞免疫功能有關，觸發和增強了細胞免疫功能。另在臨床中發現[28]，FKT可調節CHB患者細胞因子的水平和細胞免疫功能，從而達到增強免疫功能的作用，有利於HBeAg的血清學轉換及病毒的清除。
考慮到CHB通常需要一個比較漫長的治療過程，在這個過程中使用NUCs，很難在很短的時間內達到滿意或理想治療終點，而當使用干擾素類單獨或合用NUCs時也會出現飽和狀態，很難繼續能夠達標，需要進一步刺激T細胞及B細胞的免疫功能。在這種情況下，我們進行了聯合脾氨肽的衝擊治療方法，初步獲得滿意療效。
綜上所述，乙型肝炎是嚴重威脅人類生命健康的疾病，而HBV免疫學治療將有助於該病的更好控制。由於人體免疫機制十分複雜，免疫調節呈網絡現象，調節機制尚未闡明；免疫調節藥作用的確切機制還不清楚；檢查免疫功能的方法尚不完備和可靠，不能確切反映人體的免疫狀態，使免疫調節劑的治療缺乏針對性，對於免疫調節藥物治療CHB方面也亟待進一步研究。
參考文獻
1. Polaris Observatory Collaborators. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018, 3(6):383-403.
2. Zhao H. The epidemiology of hepatitis B virus infection in China. J Viral Hepat, 2018, 25(12):1624.
3. Ramezani A, Banifazl M, Mamishi S, et al. The influence of human leukocyte antigen and IL-10 gene polymor- phisms on hepatitis B virus outcome. Hepat Mon, 2012, 12(5): 320-325.
4. Ganem D，Prince AM. Hepatitis B virus infection- natural history and clinical consequences. N Engl J Med, 2004, 350(11): 1118-1129.
5. Maini MK, Gehring AJ. The role of innate immunity in the immunopathology and treatment of HBV infection.J Hepatol, 2016, 64(1): S60-S70.
6. Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functional receptor for human hepatitis B and Dvirus. Elife, 2012, 1: e00049.
7. Matsue K, Kimura S, Takanashi Y, et al. Reactivation of hepatitis B virus after rituximab-containing treatment in patients with CD20-positive B-cell lymphoma. Cancer, 2010, 116(20): 4769-4776.
8. Xu X, Shang Q, Chen X, et al. Reversal of B-cell hyper activation and functional impairment is associated with HBsAg seroconversion in chronic hepatitis B patients. Cell Mol Immunol, 2015, 12(3): 309-316.
9. Gong Y, Zhao C, Zhao P, et al. Role of IL-10-producing regulatory B cells in chronic hepatitis B virus infection. Dig Dis Sci, 2015, 60(5): 1308-1314.
10. Thimme R, Wieland S, Steiger C, et al. CD8（+）T cells mediate viral clearance and disease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection. J Virol, 2003, 77(1): 68-76.
11. Boni C, Vecchi A, Rossi M, et al. TLR7 agonist increases responses of hepatitis B virus-specific T cells and natural killer cells in patients with chronic hepatitis B treated with nucleos(t)ide analogues. Gastroenterology, 2018, 154(6):1764-1777.
12. Liu Y, Cheng LS, Wu SD, et al. IL-10-producing regulatory B-cells suppressed effector T-cells but enhanced regulatory T-cells in chronic HBV infection. Clin Sci (Lond), 2016, 130(11): 907-919.
13. Xiang XG, Xie Q. IL-35: a potential therapeutic target for controlling hepatitis B virus infection. J Dig Dis, 2015, 16(1): 1-6.
14. Wang X, Dong Q, Li Q, et al. Dysregulated response of follicularhelper T cells to hepatitis B surface antigen promotes HBVpersistence in mice and associates with outcomes of patients. Gastroenterology, 2018, 154(8): 2222-2236.
15. Cheng X, Xia Y, Serti E, et al. Hepatitis B virus evades innate immunity of hepatocytes but activates cytokine production by macrophages. Hepatology, 2017, 66(6):1779-1793.
16. Luangsay S, Gruffaz M, Isorce N, et al. Early inhibition of hepatocyte innate responses by hepatitis B virus. J Hepatol, 2015, 63(6):1314-1322.
17. 侯玉香, 雷興瓊, 任江南, 等. 聚乙二醇干擾素α-2a及聚乙二醇干擾素α-2b治療慢性乙型肝炎臨床研究.胃腸病學和肝病學雜誌, 2012, 21(1): 646-648.
18. 齊明華, 彭雁忠, 胡國信, 等. 國產聚乙二醇干擾素α-2b 治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的療效和安全性. 中華臨床感染病雜誌, 2016, 9(3): 255-259.
19. 中華醫學會感染病學分會, 中華醫學會肝病學分會. 慢性乙型肝炎臨床治癒（功能性治癒）專家共識. 中華肝臟病雜誌, 2019, 27(8): 594-603.
20. Naylor PH, Mutchnick MG. Immunotherapy for hepatitis B in the direct acting antiviral era: Reevaluating the thymosin α1 efficacy trials in the light of a combination therapy approach. J Viral Hepat, 2018, 25(1):4-9.
21. 毛海鷹, 石統東. 干擾素聯合胸腺素α1治療e抗原陽性慢性乙型肝炎的薈萃分析．中華肝臟病雜誌, 2011, 19(1): 29-33.
22. 韓利紅, 李海燕, 鄭有光, 等. 脾氨肽對肺炎支原體感染致哮喘患者淋巴細胞亞群的影響研究. 中華醫院感染學雜誌, 2017, 27(21): 4857-4860.
23. 李曉佳, 路璐, 楊寧, 等. 復可託對惡性腫瘤患者免疫功能、生活質量影響的臨床觀察.現代生物醫學進展, 2017, 17(29): 5705-5707.
24. Kippner LE, Kemp ML. Oscillatory IL-2 stimulus reveals pertinent signaling timescales of T cell responsiveness. PLoS One, 2018, 13(9):e0203759.
25. Li Z, He J, Yu D. The rise of IL-2 therapy-a picture beyond Treg cells. Nat Rev Rheumatol, 2017, 13(6):386.
26. Debes JD, Bohjanen PR, Boonstra A. Mechanisms of accelerated liver fibrosis progression during HIV infection. J Clin Transl Hepatol, 2016, 4(4): 328-335.
27. 唐蓮, 李雙傑, 姜濤, 等. 脾氨肽對鉅細胞病毒感染兒童細胞免疫功能的影響及治療作用. 中國婦幼保健, 2016, 31(23): 5043-5044.
28. 張敏, 孫華明, 劉華. 脾氨肽口服凍乾粉對乙型肝炎患者免疫功能的影響. 現代中西醫結合雜誌, 2010, 19(16): 1953-1954.
閱讀更多 感染病肝病專家王宇明 的文章
