当前全球约有2.57亿慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，其相关肝炎-肝硬化-肝癌三部曲已成为世界范围内广受关注的公共卫生问题。现阶段我国约有9000万慢性HBV感染者，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约有2000万～3000万人[1]，虽然乙型肝炎疫苗的实施对降低乙型肝炎发病率是有效的，但晚期肝病的发病率仍未见明显下降[2]。目前治疗CHB药物包括干扰素α（IFN-α）和核苷（酸）类似物（NUCs）两大类，但不能彻底清除肝细胞核内共价闭合环状DNA（cccDNA），不能达到真正的彻底治愈。感染HBV后的转归与机体的免疫状态密切相关，从免疫学的观点看，肝细胞介导的免疫应答参与控制 HBV 感染，故治疗CHB的关键是恢复慢性感染患者体内有效的细胞反应。已有研究证实，机体免疫系统可以通过非细胞破坏性机制清除cccDNA[3-4]。因此，CHB的免疫调节治疗正受到人们的广泛关注。
一、机体免疫在HBV感染中的作用
众所周知，HBV的清除与否以及慢性HBV感染中肝脏的炎症损伤程度，均取决于机体的免疫应答。研究发现，固有免疫主要作用是快速抑制病毒的复制，而病毒最终的清除主要依赖于适应性免疫反应中 B 细胞产生的特异性抗体，以及 HBV特异性T细胞的杀伤作用[5]。
（一）B细胞在HBV感染中的认识
HBV感染后，由于抗原物质的释放，会诱导机体 B 细胞产生相应的抗体如抗-HBs、抗-HBc及抗-HBe，其中只有抗-HBs对机体有保护性作用，而抗-HBc与病毒的复制水平没有相关性。同时，HBV受体钠离子-牛磺胆酸协同转运蛋白（NTPC）的发现进一步阐明了表面抗体发挥保护性作用的机制，HBV主要是通过基因组前S1区与 NTPC 结合介导的病毒感染肝HBV细胞，若给予抗体作用则可阻断HBV的感染[6]，因此在HBV 感染中，中和性抗体的产生在病毒清除中发挥着重要作用。而HBV感染中和抗体的产生是在HBsAg清除后才出现的，因此并不能在感染清除过程中评估抗-HBs阳性B细胞发挥的作用。有研究报道[7]，急性感染后期血清中的HBsAg已经转阴，但是病毒仍在少量合成相关抗原，提示B细胞产生的中和抗体在早于病毒清除期已经在发挥作用。
通常慢性HBV感染患者体内缺乏抗体。有研究发现CHB患者记忆性B细胞的频率下降，细胞功能是耗竭的[8]。近期的一些研究还发现， HBV慢性感染过程中，肝内B细胞能够通过分泌一些细胞因子如IL-1来抑制HBV特异性CD8 + T细胞的功能，抑制肝脏炎症反应[9]。据此认为，在HBV感染过程中，B细胞既能够产生抗体发挥免疫效应，也能够作为抗原呈递细胞（APC）参与免疫应答，同时还能够通过分泌一些细胞因子参与调解 T 细胞的功能，减轻肝脏的炎症反应。
（二）T细胞在HBV感染中的认识
已证实急性HBV感染的患者毒性T细胞的应答可持续存在数十年，而慢性 HBV感染病毒清除的患者，也可检测到CD8+T细胞的应答。随着HBV感染黑猩猩模型的应用，CD8+T细胞的功能实验逐步开展，在HBV感染的黑猩猩模型中应用抗体阻断CD8+T细胞的功能，可以观察到明显的病毒清除延迟[10]。在HBV感染中，发挥抗病毒免疫的主要是CD8 +T细胞，但是在抗病毒过程中，CD4+T细胞的功能也是不可忽视的。研究发现，与慢性HBV感染患者相比，急性HBV感染者外周血单个核细胞（PBMCs）明显增殖，且主要为CD4+T细胞，且刺激后的CD4+T细胞产生 IFN-γ，提示CD4+T细胞在core 抗原诱导的CD4+T细胞的抗病毒作用在 HBV 感染清除的免疫应答中起着重要作用[11]。调节性T细胞（Treg）通过分泌 IL-10和IL-35等抑炎性细胞因子发挥免疫抑制效应。在HBV感染过程中可见IL-10表达水平升高，且IL-10水平与血清病毒滴度及肝脏炎症程度密切相关[12]。在慢性HBV感染患者外周 CD4 + T 细胞中可检测到 IL-35，而在健康个体中却无法检测到。这些细胞因子可能通过抑制T细胞的增殖和效应功能，从而参与乙型肝炎免疫耐受的维持[13]。新近研究还显示，Treg可通过其表达的CTLA-4抑制滤泡辅助性T细胞（Tfh）的功能，从而导致其无法辅助 B 细胞功能成熟产生中和性抗体，导致 HBV感染持续；若通过抗体阻断 CTLA-4的功能，则可恢复Tfh和B细胞的活化，介导病毒的清除（见图1）[14]。
图1 Treg在HBV感染中的调节作用
注：来自Wang X, Dong Q, Li Q, et al. Gastroenterology, 2018, 154(8): 2222-2236.
由此可见，在HBV感染过程中，适应性免疫反应发挥着重要作用，决定了感染的结局。B细胞和T细胞是适应性免疫应答中主要的免疫细胞。目前的研究一致认为，抗原特异性CD8+ T细胞功能的耗竭是HBV感染慢性化的主要原因，通过干预诱导T细胞功能紊乱的多种信号通路来重建效应T细胞的功能是目前治疗慢性HBV感染的重要研究方向之一。
二、免疫调节剂在CHB中的应用
CHB患者在活动期出现免疫功能紊乱，影响和干扰效应细胞的代谢，进而使细胞免疫功能低下，但体液免疫功能亢进，造成HBV慢性持续感染和反复肝损害。结合上述及文献[15-16]，究其原因，免疫功能耐受或缺陷的主要因素包括：①自身免疫耐受致使机体针对HBV的免疫功能不成熟；②HBV感染淋巴细胞导致病毒特异性的T细胞应答缺陷，发生选择性免疫抑制；③HBV通过下调免疫调节因子等表达来逃避免疫识别；④病毒突变造成T细胞受体的拮抗。基础和临床亦显示，HBV的感染是集病毒、肝细胞和宿主免疫系统三者之间相互作用的过程，但现有抗病毒药物尚不能充分有效地实现HBV的免疫控制。如何增强机体细胞免疫应答，上调特异性免疫，对此免疫调节治疗成为CHB治愈目标的关键所在。临床上用于治疗CHB的免疫调节剂有细胞因子类如干扰素、小分子多肽类如胸腺素及肽与核苷酸复合物如脾氨肽等，可以通过免疫调节作用来增加抗病毒药物的疗效。
（一）干扰素类
对于IFN类而言，具有抗病毒和免疫调节的双重作用，已广泛应用于CHB的治疗（图2）。目前常用的IFN类主要是聚乙二醇干扰素α（PEG IFN-α）。值得注意的是，12kD PEG IFN-α-2b（商品名"佩乐能"）、40kD PEG IFN-α（商品名"派罗欣"）和40kD PEG IFN-α-2b（商品名"派格宾"）的上市时间分别为2001、2004及2016，从上市时间的轨迹来看，天然的2b 取代了非天然的2a，PEG结构从线型、U型发展到Y型，分子量从12kD发展到40kD，采用了高活性位点选择性修饰，三者的发展和演变亦充分真实反映了科学技术的发展轨迹，发展趋势是优中选优，其中40kD PEG IFN-α-2b上市近4年以来已经实践证明其更胜一筹。在临床实际中，多项研究[17-18]亦发现，PEG IFNα-2b及PEG IFNα-2a在治疗CHB患者中除了抑制病毒的复制外，还可明显抑制细胞增殖以及增强增强淋巴细胞对靶细胞的特异性细胞毒性等一系列免疫调节作用，且停药后可获得持续的免疫应答效应。我国指南[19]亦明确指出，NUCs和PEG IFN对固有免疫和适应性免疫影响不同，且NUCs强效抑制病毒复制可协助PEG IFN的免疫调节作用，为两类药物合理联用提供了理论依据，可有望实现CHB的临床治愈。
图2 PEG IFN抗病毒作用的机制
（二）胸腺素
胸腺素是从牛胸腺发现并提纯的有非特异性免疫调节活性和抗病毒效应的小分子多肽，其应用的主要优势是有治疗终点、有良好的安全性。研究表明，在IFN基础上联合胸腺素α1（Tα-1）可显著增加CHB患者体内Th1细胞因子产生，并抑制IFN诱导的Th2细胞因子产生，从而提高CHB患者的免疫力[20]。有研究将IFN 联合Tα-1治疗HBeAg阳性CHB与单用IFN治疗的对照试验进行了荟萃分析，结果表明，联合组在治疗结束时与随访结束时较单药治疗组有更高的HBV DNA转阴率、ALT复常率、HBeAg转阴率与HBeAg血清学转换率；在随访结束时，联合治疗组HBsAg转阴率高于单药治疗组，且联合治疗组患者依从性良好，不良反应无明显增加[21]。上述研究结果显示，Tα-1可以增强CHB的抗病毒疗效，且有一定的累积效应。然而，由于二者联合疗效有限，且均为针剂，使用颇感不便，从而限制了临床推广应用。
（三）脾氨肽
脾氨肽口服冻干粉（复可托，FKT）为新型的肽与核苷酸复合物，主要来源于健康、新鲜的动物脾脏。其含有多种免疫调节因子和氨基酸，具有较强的免疫调节作用，主要作用机制是通过增强 T淋巴细胞的致死性、增殖和协同作用，调节辅助性T细胞的功能，以增强机体的免疫功能。目前，FKT被广泛用于临床免疫缺陷疾病、细胞免疫功能障碍等感染病以及恶性肿瘤的辅助治疗[22-23]。对于CHB患者，HBV长期感染机体，导致机体抗病毒能力低下。FKT可增强Th细胞的功能，使T细胞分泌IL-2、IL-6及IFN-γ增加，并对组织中病毒的复制有一定的抑制作用，治疗CHB有较好疗效。多项研究发现[24-25]，正常的血清IL-2水平是维持CD4+ T细胞正常功能的重要条件，有研究结果表明[26]，IL-2与CD4+ /CD8+的比值呈正相关，IL-2水平低下与 CD4+T细胞减少和功能低下有关，其在某种程度上反映了机体的细胞免疫状态。HBV感染导致机体T细胞亚群功能紊乱，CD4+ /CD8 +的比值降低，CHB患者血清 IL-2 水平显著低于健康人群，经FKT治疗后, 上述各项指标与健康组相比无显著性差异，提示可调节CHB患者细胞因子的水平和细胞免疫功能，从而达到增强免疫功能的作用。
FKT通过提取和制剂工艺改良将平均分子量控制在3500Da左右，进一步提高了产品的疗效和安全性，有研究结果[27]显示，儿童使用FKT3个月后，CD4+、CD4+ /CD8+升高较对照组更明显，大多患儿的 CD4+/CD8+趋于正常，临床总有效率高于对照组，亦说明FKT可以调节T 淋巴细胞亚群失衡，改善细胞免疫功能有关，触发和增强了细胞免疫功能。另在临床中发现[28]，FKT可调节CHB患者细胞因子的水平和细胞免疫功能，从而达到增强免疫功能的作用，有利于HBeAg的血清学转换及病毒的清除。
考虑到CHB通常需要一个比较漫长的治疗过程，在这个过程中使用NUCs，很难在很短的时间内达到满意或理想治疗终点，而当使用干扰素类单独或合用NUCs时也会出现饱和状态，很难继续能够达标，需要进一步刺激T细胞及B细胞的免疫功能。在这种情况下，我们进行了联合脾氨肽的冲击治疗方法，初步获得满意疗效。
综上所述，乙型肝炎是严重威胁人类生命健康的疾病，而HBV免疫学治疗将有助于该病的更好控制。由于人体免疫机制十分复杂，免疫调节呈网络现象，调节机制尚未阐明；免疫调节药作用的确切机制还不清楚；检查免疫功能的方法尚不完备和可靠，不能确切反映人体的免疫状态，使免疫调节剂的治疗缺乏针对性，对于免疫调节药物治疗CHB方面也亟待进一步研究。
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