眾所周知，C5神經根麻痺是後路手術最常見的併發症，平均發病率為8.3%(3.2%~28.6%)[1,2]，患者多出現三角肌無力、無法抬肩等運動功能障礙，甚至發生上肢癱瘓症狀，嚴重影響患者的滿意度和生活質量[3,4]。可是產生C5神經根麻痺的原因較多，比如脊髓過度漂移、醫源性神經損傷、脊髓血液供應受損、術後不穩定等，究竟是何原因導致C5神經根麻痺，這是困撓脊柱外科醫師的大問題[5]。
最近史建剛教授團隊通過臨床研究，提出頸椎前路椎體骨化物複合體前移融合術(ACAF)在治療嚴重後縱韌帶骨化（OPLL）的患者時，C5神經根麻痺發生率明顯降低，同時回顧性研究表明脊髓位置的恢復與C5神經根麻痺發生明顯相關，但降低麻痺風險的具體機制我們尚不清楚[6]。
為了探究其具體作用機制，本文系統性分析了180例因嚴重OPLL行ACAF和單側椎管成形術治療的患者資料，測量MRI上關於脊髓位置的新參數：旋轉角、偏移角和距離(見測量圖)。分析結果發現：行ACAF比單側椎管成形術的患者不僅脊髓旋轉角和偏移角恢復更佳，並且脊髓能夠逐漸回到原始位置(表1)。還發現：術前脊髓旋轉角和偏移角較大的患者在術後發生C5神經根麻痺概率更大，而且術後角度恢復欠佳(表2)。
由此可見，脊髓位置與C5神經根麻痺密切相關，而ACAF基於脊髓原位減壓理論，“元神”歸位——脊髓復位，能夠減少C5神經根麻痺的發生率。
為什麼頸椎術後容易發生C5神經根麻痺
眾所周知，C5神經根麻痺主要以三角肌無力為臨床特點。而三角肌主要由臂叢後側束分支-腋神經支配。由於C5神經根分支作為組成臂叢後側束的重要成員之一，長度較短，夾角較鈍，加上C5水平位於頸椎前凸的頂點，更容易受到因脊髓旋轉和漂移引發高張力的影響[7]。
神經-肌肉反射弧示意圖
為什麼後路手術C5神經根麻痺發生率如此之高
雖然後路手術通過擴大頸椎椎管，藉助“弓弦效應”使脊髓向後漂移，能夠起到間接減壓頸腹側脊髓的作用，臨床上較安全、有效，但是通過長期隨訪發現，患者術後頸椎活動度減少，並且由於骨化物的進展或頸椎出現後凸畸形，神經功能會發生進一步惡化[8,9]。尤其是對於極寬且嚴重OPLL的患者，即使椎管後部減壓寬度超過17mm，椎管橫徑變化超過70%，脊髓的減壓往往也不充分[10]。
由此可見，後路手術容易出現脊髓旋轉和過度移位，導致脊髓漂移，進而牽拉神經根，增加C5神經根麻痺的風險[11-13]。
椎管成形術與椎板切除術C5神經根麻痺機制示意圖
導致C5神經根麻痺的其他原因
過去研究的熱點集中於脊髓漂移理論，但最近的研究發現術前脊髓旋轉角與C5神經根麻痺也密切相關——術前脊髓旋轉角度越高，C5神經根麻痺的發生率也越高[14]。Odate等人認為減壓範圍過大和減壓方式不對稱導致脊髓移位，是頸前路減壓融合術C5麻痺發生的主要原因[15]。
同樣，椎管成形術脊髓不對稱移位也增加了C5神經根麻痺的風險[16]。研究報道脊髓不對稱減壓會引發脊髓醫源性旋轉[17-19]。Chugh等人也認為脊髓旋轉程度越高和脊髓移位距離越大，C5神經根張力也越高，C5神經根麻痺的概率也越大[20]。由於脊髓位置是另一個影響C5神經根麻痺的重要因素，所以恢復脊髓原始位置非常重要。
ACAF能夠有效預防C5神經根麻痺
回顧性分析長征醫院180例因嚴重OPLL患者行ACAF(96例)和單側椎管成形術(84例)的患者資料。測量了脊髓旋轉角代表脊髓相對於人體冠狀面的位置，脊髓偏移角代表脊髓相對人體矢狀面的位置，脊髓距離代表水平面脊髓相對椎體的位置(測量方法如下圖)。
研究結果表明行單側椎管成形術的患者脊髓偏移角和旋轉角恢復差，脊髓往後或開門側移位。由於術後脊髓漂移和水平面減壓不對稱引發脊髓旋轉，C5神經根麻痺發生率高達14.3%。而ACAF術後脊髓復位，減壓方式對稱，C5麻痺發生率很低(3.1%)[6,21,22](表1)。
‡p<0.05，同組數據相比較使用配對t檢驗
#p<0.05，兩組之間數據相比較使用獨立t檢驗
表1. ACAF(A組)和單側椎管成形術(P組)脊髓位置恢復情況
同時還發現術後發生C5麻痺的患者不但術前旋轉角和偏移角度較大，而且術後角度恢復也差，統計學差異顯著。(表2)
‡p<0.05，同組數據相比較使用配對t檢驗
#p<0.05，兩組之間數據相比較使用獨立t檢驗
表2.C5神經根麻痺發生組和不發生組脊髓角度恢復情況
測量圖
測量方法說明：選取MRI上橫截面骨化物壓迫平面，並取骨化物累及C3/4、C4/5或C5/6層面的角度和距離平均值作為參考指標。通過測量脊髓旋轉角、偏移角、位移距離來反應脊髓位置恢復情況。根據Eskander等人基於T2加權成像(T2WI)的軸向平面所述，脊髓旋轉角(脊髓相對於椎體的旋轉)定義為連接雙側椎動脈(椎動脈線，VAL)的中點的連線與脊髓長軸的連線形成的夾角，(脊髓旋轉=α-β，圖C)[23]。偏移角定義為連接脊髓短軸中心點和VAL中心點的直線與VAL的中垂線形成的夾角，用黃色虛線表示(圖D)。脊髓位移距離定義為脊髓短軸中點與VAL線之間的距離數值，用“d”表示(圖D)。
無論前路還是後路手術，頸椎脊髓減壓都強調“脊髓優先”的原則。史建剛教授基於這一原則，經過進一步科學研究論證，提出脊髓原位減壓理論，發明ACAF技術。
首先，ACAF利用擰入螺釘時產生的拉力緩慢提拉椎體-骨化複合物(VOC)，不但力度可控，能使硬脊膜逐步、緩慢地膨起，而且在椎管外完成整個提拉減壓的過程，去除了前方凹凸不平的骨化後縱韌帶壓迫，解決了脊髓發生旋轉和偏移的根本問題，脊髓逐漸迴歸原位[24]。
其次，ACAF減壓方式直接、對稱。它通過前移VOC的方法直接去除壓迫，脊髓擴張(脊髓面積恢復)引起脊髓中心前移。由於擴大椎管後神經根張力牽拉，旋轉角和偏移角恢復，脊髓回到椎管正中位置，防止了脊髓旋轉狀態下的過度漂移。
最後，ACAF無需切除頸椎後柱結構，VOC作為整體前移，術後作為重建椎管前壁的一部分，能夠限制脊髓過度前移。由此可見，椎管成形術通過破壞頸椎後柱結構和椎管後壁，雖然能夠擴大開門側的椎管容積，但是由於巨大的骨化物仍在前方不變，脊髓被迫遠離其原始位置，改變了旋轉角和偏移角，脊髓後移，進而牽拉C5神經根，出現C5神經根麻痺[25,26]。
結論
由此可見，脊髓位置不可小覷，“脊髓復位”是脊柱外科醫師需要考慮的新問題。
山窮水復疑無路，柳暗花明又一村。基於原位減壓理論，ACAF為其開闢了一條陽光大道。它不但是一種符合客觀規律的直接減壓方式，而且為預防C5神經根麻痺提供了新動力和新方向。未來，史建剛教授團隊以ACAF技術為馬，以原位減壓理論為方向，不斷創新和完善(嚴格把握手術指針、謹防新的併發症等)，不忘脊髓復位，砥礪前行，一定會實現防止(減少)C5神經根麻痺的夢想。
病例展示
病例一
典型病例：劉某，女性，69歲，因“四肢麻木、疼痛，伴行走不穩、排尿無力1年，加重1月”，保守治療無效。術前MRI顯示C2 – C7脊髓明顯受壓，脊髓曲度變直，腦脊液帶消失，C2-C7後縱韌帶骨化，術前脊髓旋轉和偏移角分別為36.3°和14.2°術前JOA評分為9。
在海軍軍醫大學附屬長征醫院行ACAF治療(手術節段C2-C7)，脊髓減壓徹底，脊髓旋轉和偏移角顯著變小。末次隨訪時，腦脊液、脊髓面積恢復良好，脊髓旋轉和偏移幾乎接近0°，由於脊髓橫截面面積和位置恢復，脊髓中心前移1mm，恢復原位,JOA評分提高到15分，改善率為75%。脊髓減壓徹底，神經功能改善優異，且未發生C5神經根麻痺。
病例二
患者男性，46歲，主訴“雙上肢麻木、無力、疼痛5年，加重1月”術前MRI顯示C5-C7脊髓受壓，骨化物壓迫平面的脊髓旋轉和偏移角分別為39.6°和17.4°。
在海軍軍醫大學附屬長征醫院行C3-C7節段椎管成形術，脊髓間接減壓但不完全，脊髓旋轉和偏移角分別變為23.5°和13.6°，且術後出現右上肢不能上抬(C5神經根麻痺)，原因可能是C4/5水平的右側神經根由於偏右側型骨化物壓迫受到牽拉，加上脊髓向後漂移，麻痺側神經根可能受到更大的張力。末次隨訪時，腦脊液、脊髓面積仍恢復較差，脊髓旋轉和偏移角仍較大，脊髓向後漂移3.0mm，JOA評分由術前9改善到12，改善率為37.5%，仍殘留部分麻木疼痛症狀。
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