众所周知，C5神经根麻痹是后路手术最常见的并发症，平均发病率为8.3%(3.2%~28.6%)[1,2]，患者多出现三角肌无力、无法抬肩等运动功能障碍，甚至发生上肢瘫痪症状，严重影响患者的满意度和生活质量[3,4]。可是产生C5神经根麻痹的原因较多，比如脊髓过度漂移、医源性神经损伤、脊髓血液供应受损、术后不稳定等，究竟是何原因导致C5神经根麻痹，这是困挠脊柱外科医师的大问题[5]。
最近史建刚教授团队通过临床研究，提出颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(ACAF)在治疗严重后纵韧带骨化（OPLL）的患者时，C5神经根麻痹发生率明显降低，同时回顾性研究表明脊髓位置的恢复与C5神经根麻痹发生明显相关，但降低麻痹风险的具体机制我们尚不清楚[6]。
为了探究其具体作用机制，本文系统性分析了180例因严重OPLL行ACAF和单侧椎管成形术治疗的患者资料，测量MRI上关于脊髓位置的新参数：旋转角、偏移角和距离(见测量图)。分析结果发现：行ACAF比单侧椎管成形术的患者不仅脊髓旋转角和偏移角恢复更佳，并且脊髓能够逐渐回到原始位置(表1)。还发现：术前脊髓旋转角和偏移角较大的患者在术后发生C5神经根麻痹概率更大，而且术后角度恢复欠佳(表2)。
由此可见，脊髓位置与C5神经根麻痹密切相关，而ACAF基于脊髓原位减压理论，“元神”归位——脊髓复位，能够减少C5神经根麻痹的发生率。
为什么颈椎术后容易发生C5神经根麻痹
众所周知，C5神经根麻痹主要以三角肌无力为临床特点。而三角肌主要由臂丛后侧束分支-腋神经支配。由于C5神经根分支作为组成臂丛后侧束的重要成员之一，长度较短，夹角较钝，加上C5水平位于颈椎前凸的顶点，更容易受到因脊髓旋转和漂移引发高张力的影响[7]。
神经-肌肉反射弧示意图
为什么后路手术C5神经根麻痹发生率如此之高
虽然后路手术通过扩大颈椎椎管，借助“弓弦效应”使脊髓向后漂移，能够起到间接减压颈腹侧脊髓的作用，临床上较安全、有效，但是通过长期随访发现，患者术后颈椎活动度减少，并且由于骨化物的进展或颈椎出现后凸畸形，神经功能会发生进一步恶化[8,9]。尤其是对于极宽且严重OPLL的患者，即使椎管后部减压宽度超过17mm，椎管横径变化超过70%，脊髓的减压往往也不充分[10]。
由此可见，后路手术容易出现脊髓旋转和过度移位，导致脊髓漂移，进而牵拉神经根，增加C5神经根麻痹的风险[11-13]。
椎管成形术与椎板切除术C5神经根麻痹机制示意图
导致C5神经根麻痹的其他原因
过去研究的热点集中于脊髓漂移理论，但最近的研究发现术前脊髓旋转角与C5神经根麻痹也密切相关——术前脊髓旋转角度越高，C5神经根麻痹的发生率也越高[14]。Odate等人认为减压范围过大和减压方式不对称导致脊髓移位，是颈前路减压融合术C5麻痹发生的主要原因[15]。
同样，椎管成形术脊髓不对称移位也增加了C5神经根麻痹的风险[16]。研究报道脊髓不对称减压会引发脊髓医源性旋转[17-19]。Chugh等人也认为脊髓旋转程度越高和脊髓移位距离越大，C5神经根张力也越高，C5神经根麻痹的概率也越大[20]。由于脊髓位置是另一个影响C5神经根麻痹的重要因素，所以恢复脊髓原始位置非常重要。
ACAF能够有效预防C5神经根麻痹
回顾性分析长征医院180例因严重OPLL患者行ACAF(96例)和单侧椎管成形术(84例)的患者资料。测量了脊髓旋转角代表脊髓相对于人体冠状面的位置，脊髓偏移角代表脊髓相对人体矢状面的位置，脊髓距离代表水平面脊髓相对椎体的位置(测量方法如下图)。
研究结果表明行单侧椎管成形术的患者脊髓偏移角和旋转角恢复差，脊髓往后或开门侧移位。由于术后脊髓漂移和水平面减压不对称引发脊髓旋转，C5神经根麻痹发生率高达14.3%。而ACAF术后脊髓复位，减压方式对称，C5麻痹发生率很低(3.1%)[6,21,22](表1)。
‡p<0.05，同组数据相比较使用配对t检验
#p<0.05，两组之间数据相比较使用独立t检验
表1. ACAF(A组)和单侧椎管成形术(P组)脊髓位置恢复情况
同时还发现术后发生C5麻痹的患者不但术前旋转角和偏移角度较大，而且术后角度恢复也差，统计学差异显著。(表2)
‡p<0.05，同组数据相比较使用配对t检验
#p<0.05，两组之间数据相比较使用独立t检验
表2.C5神经根麻痹发生组和不发生组脊髓角度恢复情况
测量图
测量方法说明：选取MRI上横截面骨化物压迫平面，并取骨化物累及C3/4、C4/5或C5/6层面的角度和距离平均值作为参考指标。通过测量脊髓旋转角、偏移角、位移距离来反应脊髓位置恢复情况。根据Eskander等人基于T2加权成像(T2WI)的轴向平面所述，脊髓旋转角(脊髓相对于椎体的旋转)定义为连接双侧椎动脉(椎动脉线，VAL)的中点的连线与脊髓长轴的连线形成的夹角，(脊髓旋转=α-β，图C)[23]。偏移角定义为连接脊髓短轴中心点和VAL中心点的直线与VAL的中垂线形成的夹角，用黄色虚线表示(图D)。脊髓位移距离定义为脊髓短轴中点与VAL线之间的距离数值，用“d”表示(图D)。
无论前路还是后路手术，颈椎脊髓减压都强调“脊髓优先”的原则。史建刚教授基于这一原则，经过进一步科学研究论证，提出脊髓原位减压理论，发明ACAF技术。
首先，ACAF利用拧入螺钉时产生的拉力缓慢提拉椎体-骨化复合物(VOC)，不但力度可控，能使硬脊膜逐步、缓慢地膨起，而且在椎管外完成整个提拉减压的过程，去除了前方凹凸不平的骨化后纵韧带压迫，解决了脊髓发生旋转和偏移的根本问题，脊髓逐渐回归原位[24]。
其次，ACAF减压方式直接、对称。它通过前移VOC的方法直接去除压迫，脊髓扩张(脊髓面积恢复)引起脊髓中心前移。由于扩大椎管后神经根张力牵拉，旋转角和偏移角恢复，脊髓回到椎管正中位置，防止了脊髓旋转状态下的过度漂移。
最后，ACAF无需切除颈椎后柱结构，VOC作为整体前移，术后作为重建椎管前壁的一部分，能够限制脊髓过度前移。由此可见，椎管成形术通过破坏颈椎后柱结构和椎管后壁，虽然能够扩大开门侧的椎管容积，但是由于巨大的骨化物仍在前方不变，脊髓被迫远离其原始位置，改变了旋转角和偏移角，脊髓后移，进而牵拉C5神经根，出现C5神经根麻痹[25,26]。
结论
由此可见，脊髓位置不可小觑，“脊髓复位”是脊柱外科医师需要考虑的新问题。
山穷水复疑无路，柳暗花明又一村。基于原位减压理论，ACAF为其开辟了一条阳光大道。它不但是一种符合客观规律的直接减压方式，而且为预防C5神经根麻痹提供了新动力和新方向。未来，史建刚教授团队以ACAF技术为马，以原位减压理论为方向，不断创新和完善(严格把握手术指针、谨防新的并发症等)，不忘脊髓复位，砥砺前行，一定会实现防止(减少)C5神经根麻痹的梦想。
病例展示
病例一
典型病例：刘某，女性，69岁，因“四肢麻木、疼痛，伴行走不稳、排尿无力1年，加重1月”，保守治疗无效。术前MRI显示C2 – C7脊髓明显受压，脊髓曲度变直，脑脊液带消失，C2-C7后纵韧带骨化，术前脊髓旋转和偏移角分别为36.3°和14.2°术前JOA评分为9。
在海军军医大学附属长征医院行ACAF治疗(手术节段C2-C7)，脊髓减压彻底，脊髓旋转和偏移角显著变小。末次随访时，脑脊液、脊髓面积恢复良好，脊髓旋转和偏移几乎接近0°，由于脊髓横截面面积和位置恢复，脊髓中心前移1mm，恢复原位,JOA评分提高到15分，改善率为75%。脊髓减压彻底，神经功能改善优异，且未发生C5神经根麻痹。
病例二
患者男性，46岁，主诉“双上肢麻木、无力、疼痛5年，加重1月”术前MRI显示C5-C7脊髓受压，骨化物压迫平面的脊髓旋转和偏移角分别为39.6°和17.4°。
在海军军医大学附属长征医院行C3-C7节段椎管成形术，脊髓间接减压但不完全，脊髓旋转和偏移角分别变为23.5°和13.6°，且术后出现右上肢不能上抬(C5神经根麻痹)，原因可能是C4/5水平的右侧神经根由于偏右侧型骨化物压迫受到牵拉，加上脊髓向后漂移，麻痹侧神经根可能受到更大的张力。末次随访时，脑脊液、脊髓面积仍恢复较差，脊髓旋转和偏移角仍较大，脊髓向后漂移3.0mm，JOA评分由术前9改善到12，改善率为37.5%，仍残留部分麻木疼痛症状。
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